Вітряна віспа та оперізувальний герпес - інфекційні захворювання у дітей
Вітряна віспа та оперізувальний лишай, настільки різні за клінічними проявами, викликаються одним і тим же збудником.
Етіологія. Збудником того і іншого захворювання служить Herpesvirus varicellae. Структура вірусних частинок при дослідженні під електронним мікроскопом нічим не відрізняється від таких Herpesvirus hominis. Вірус добре росте в культурах тканин людини. Сироваткові антитіла, які утворюються після вітряної віспи, однаково реагують з антигенними матеріалом з бульбашок, що з`являються при оперізуючий герпес і вітряну віспу.
Причини таких різних клінічних проявів при цих двох захворюваннях, що викликаються одним збудником, невідомі. Можливо, що вітряна віспа - це прояв первинної інфекції, що розвилася в сприйнятливому до вірусу організмі. На противагу цьому, оперізуючий герпес є реактивацію латентної інфекції в імунній організмі під впливом екзогенних і ендогенних факторів: стресу, травми, опромінення, злоякісного новоутворення.
патологія. Шкірні зміни при тому і іншому захворюванні ідентичні і не відрізняються від шкірних висипань при простому герпесі. Більш важкі форми захворювання можуть супроводжуватися некрозом і крововиливами в слизові оболонки ротової порожнини трахеї, стравоходу і кишечника.
Зміни у внутрішніх органах кілька варіюють. При летально закінчилася вітряної віспи в ендотелії капілярів виявляють внутрішньоядерні включення, самі ж стінки судин можуть піддатися некротичних змін. Внутрішньоядерні включення знаходять і в клітинах більшості внутрішніх органів, в тому числі в клітинах слинних залоз, нервових сплетінь шлунка, кишечника і ЦНС. При дослідженні мозку виявляють некроз нервових клітин, лептоменингит і перівенозних демієлінізацію, що нагадує аналогічні зміни при інших формах постинфекционного енцефаліту.
При оперізувальному герпесі найбільш характерні зміни нервової системи, особливо в нервових вузлах, задніх корінцях і задніх ротах спинного мозку. На ранніх етапах уражаються переважно клітини нервових гангліїв, в яких з`являються типові внутрішньоядерні включення. Незабаром розвиваються некроз клітин і геморагії. У міру подальшого прогресування процесу ознаки дегенерації і запалення виявляються в задніх корінцях і периферичних нервових стовбурах. Може розвинутися односторонній сегментарний некроз нервових клітин в задніх рогах спинного мозку (на противагу поліомієліту, при якому в процес втягуються передні роги). У зоні ураження з`являються ознаки лептоменінгіту. Внутрішньоядерні включення визначають в клітинах симпатичних гангліїв, Нейролемма, розгалужень нервових стовбурів і нервових сплетінь внутрішніх органів.
ВІТРЯНА ВІСПА
Характерною ознакою при вітряної віспи є послідовне поява типових бульбашок на шкірі і слизових оболонках на тлі незначних загальних порушень.
Епідеміологія. Захворювання висококонтагіозна. Більше 90% хворих становлять діти у віці до 10 років. Пік захворюваності припадає на вікову групу 5-9 років, але хворіють особи будь-якого віку, в тому числі новонароджені. Вторинні випадки захворювань серед сприйнятливих до вітряної віспи осіб, які контактували з хворим в сім`ї, складають
приблизно 90%. Близько 96% дорослих імунних до неї. Інфекція поширюється краплинним або контактним шляхом, спалахи її спостерігаються в період з січня по травень. Внутрішньолікарняні спалахи епідемій зазвичай обумовлені повітряним шляхом передачі інфекції. Збудник міститься в рідині пухирців, але на відміну від натуральної віспи не визначається в кірках. Хворий представляє епідемічну небезпеку за добу до появи висипань і протягом наступних 6-7 днів, поки всі бульбашки не покриються корками. Епідемії часто наступають після контакту з хворим на оперізувальний герпес. Повторні випадки захворювання рідкісні.
Клінічні прояви. Інкубаційний період складає 11-21 день, але частіше 13-17 днів. До кінця його з`являються продромальний симптоми, за винятком легких випадків захворювання »проявляються нездужанням, незначним підвищенням температури тіла, зниженням апетиту, супроводжуються іноді скарлатино- або короподібного висипом, і попередні за 24 год типовим для вітряної віспи висипань. Характерна особливість їх полягає в швидкості появи. Спочатку утворюються невеликі червоного кольору папули, майже негайно перетворюються в прозорі овальної форми бульбашки на еритематозному підставі. Центральне вдавлення в них відсутній. Вміст їх протягом першої ж доби стає мутним, вони легко розриваються і покриваються кіркою. Іноді вони висихають до появи в них помутніння. Зазвичай висипання рясні, з`являються протягом 3-4 днів спочатку на тулубі, потім на обличчі і волосистої частини голови і мінімально на дистальних відділах кінцівок. У найлегших випадках захворювання налічують дуже невелике число бульбашок. Відзначається виражена тенденція до переважної локалізації їх в місцях найбільшого роздратування шкіри і тиску на неї, а не в зонах звичайної локалізації висипань при натуральної віспи. Для вітряної віспи характерний поліморфізм висипу, що спостерігається на висоті захворювання і пов`язаний з різними термінами появи окремих елементів її. Поряд з знову утворилися папулами присутні свіжі прозорі бульбашки, вже каламутні і засохлі кірки (рис. 9-21). Іноді, при важко протікає захворювання, висипання приймають вид грудочок і нагадують висип при натуральної віспи. Вони супроводжуються постійним і дратівливим сверблячкою. Бульбашки на слизових оболонках, особливо в порожнині рота, швидко мацерируются і виразкуються. В окремих випадках вони локалізуються на слизових оболонках статевих органів, кон`юнктиві і рогівці, що загрожує втратою зору. Слизова оболонка гортані рідко втягується в процес. Може розвинутися генералізована лімфаденопатія.
Мал. 9-21. Зміни на шкірі при вітряної віспи.
Тяжкість перебігу може значно варіювати. При легких формах спостерігають убоге число бульбашок, розкиданих по всьому тілу, і слабо виражені загальні порушення. При важких формах їх число величезне, виражені симптоми інтоксикації, температура тіла підвищується до 39,4-40,6 ° С. Системні прояви зберігаються не більше перших 3-4 днів в період висипання.
Іноді висип стає геморагічної в зв`язку з помірною тромбоцитопенією. Більш важка ступінь її і геморагії найчастіше зустрічаються при розвитку таких ускладнень, як пневмонія, або у хворих, які отримують імунодепресивні засоби. Може розвинутися швидкоплинна пурпура зазвичай в кінці 1-го тижня захворювання, нерідко призводить до гангрени, що, ймовірно, є реакцією типу Швартцмана.
Бульозна форма зустрічається рідко, в основному у дітей у віці до 2 років. У цьому випадку на шкірі замість характерних бульбашок утворюються великі в`ялі бульбашки. В іншому перебіг захворювання не змінюється.
Вроджена вітряна віспа проявляється вже при народженні або в перші дні життя дитини, мати якої хвора на активну форму інфекції. Рівень смертності при ній досягає 20% на противагу легко протікає захворювання, що розвивається в післяпологовому періоді.
Лабораторні методи дослідження. Може бути незначно виражений лейкоцитоз. Гігантські багатоядерні клітини виявляються в відбитках і соскобах, отриманих з дна свіжих бульбашок. Збудник вдається виділити в культурах клітин різних тканин людини.
діагноз. Найбільше значення має диференціювання між вітряної та натуральної віспою, яке ускладнене при тяжкому перебігу першої і легкій формі другий. Допомога при цьому можуть надати такі клінічні дані.
- При вітряній віспі висип з`являється спочатку на тулубі, а потім поширюється на периферію, в той час як при натуральної віспи навпаки - з периферії на тулуб.
- При натуральної віспи висип концентрується на ділянках шкіри, схильних до тиску і подразнення (спинка носа, зап`ястя, лінія пояса), тоді як при вітряної віспи ця тенденція не простежується.
- При вітряній віспі бульбашки поверхневі, в них відсутнє центральне вдавлення, тоді як при натуральній вони глибші, щільні і характеризуються вдавлення в центрі.
- При вітряної віспи висипання поліморфні, одночасно I зустрічаються всі стадії еволюції бульбашки, тоді як при натуральній все елементи висипу знаходяться приблизно на однаковій стадії розвитку.
- Продромальний період при вітряній віспі слабо виражений і I короткий (1-2 дні), тоді як при натуральної він тривалий (3-4 дні) і протікає на тлі клінічно вираженою симптоматики, супроводжується високою температурою тіла, знижується після висипання.
Вміст пухирців можна досліджувати під електронним мікроскопом. Вірус вітряної віспи та оперізувального герпесу різко відрізняється по своїй морфології від вірусу натуральної віспи.
ускладнення. До основних ускладнень вітряної віспи відноситься вторинна бактеріальна інфекція на місці шкірних пораженій- може зустрічатися тромбоцитопенія з крововиливами в шкірі і слизові оболонки. Внутрішня кровотеча з укритих виразками утворень і крововиливи в наднирники можуть привести до летального результату.
Пневмонією, викликаною збудником вітряної віспи, рідко хворіють діти, але серед дорослих клінічні або рентгенографічні ознаки її відзначаються в 20-30% випадків всіх захворювань. Одужання настає швидко, але залишкові рентгенографические зміни можуть зберігатися протягом 6 12 тижнів. Описані випадки настання смерті.
Блискавична пурпура - одне з найбільш часто зустрічаються ускладнень вітряної віспи (див. Розділ 14.74). Залучення до процесу гортані може зумовити набряк слизової оболонки і гостру дихальну недостатність. Описані випадки розвитку міо, пери і ендокардиту, гепатиту, гломерулонефриту, артриту і гострого міозиту. Везикулярний кон`юнктивіт і кератит зустрічаються рідко і зазвичай закінчуються сприятливо. Близько 10% випадків синдрому Рея обумовлено вітряну віспу. Пороки розвитку можуть відзначатися у дітей, що народилися від жінок, які перенесли вітряну віспу в I триместрі вагітності. Діти у них народжуються передчасно, з рубцевими змінами на шкірі, атрофією м`язів, хоріоретінітом і іншими аномаліями з боку органу зору, у них відзначаються судоми, відставання розумового розвитку і підвищена сприйнятливість до інфекцій. Найбільш типове ускладнення з боку ЦНС - постінфекційний енцефаліт. Нерідкі при цьому мозочкові порушення, такі як атаксія, ністагм, тремор. Енцефаліт, що виявляється в основному мозочка симптоматикою відрізняється більш сприятливим прогнозом, ніж супроводжується судомами і комою. Частота летальних випадків при цьому варіює від 5 до 25%. Майже у 13% тих, що вижили зберігаються важкі залишкові зміни у вигляді судом, відсталості розумового розвитку і порушення поведінкових реакцій. З інших ускладнень з боку ЦНС слід зазначити синдром Гієна - Барре, поперечний мієліт, параліч лицьового нерва, неврит зорового нерва з періодичної втратою зору і гіпоталамічний синдром з ожирінням і рецидивуючої лихоманкою. На противагу оперізуючого герпесу вірус при вітряної віспи не вдається виділити із спинномозкової рідини.
Ризик важкого перебігу вітряної віспи підвищений у дітей, які отримують кортикостероїди або антиметаболіти. Особливо він високий при лікуванні у дітей, хворих на лейкоз, але смертельний результат наступає при лікуванні стероїдами з приводу гострого ревматизму або нефроза.
профілактика. В Японії розроблена і випробувана жива аттенуірованних вакцина. Вона добре переноситься, забезпечує досить високий рівень антитіл в крові і має захисну дію за умови її введення до контакту з хворим або відразу ж після нього. Вона не викликала ускладнень у дітей, які отримують кортикостероїди. Оскільки всі герпес віруси викликають латентно протікають захворювання, які проявляються через багато років після зараження або введення живої вакцини, необхідно провести більш ретельну перевірку її дії, перш ніж рекомендувати масову вакцинацію. Це тим більш важливо, що вітряна віспа відноситься до легко протікає захворювань дитячого віку. В даний час масове проведення імунізації цієї вакцини не можна визнати виправданим, але вона може бути корисною щодо осіб, для яких вітряна віспа створює серйозну загрозу для життя, наприклад у хворих з лейкозом.
Пасивний імунітет можна створити за допомогою імуноглобуліну до вірусу оперізувального герпесу. Він являє собою гамма-глобулінової фракції плазми з високим рівнем антитіл, отриманої від хворих, які перенесли оперізуючий герпес. Він має виражену захисну дію при введенні не пізніше 72 годин після контакту з хворим. Імуноглобулін вводять внутрішньом`язово по 5 мл. Однак результати численних досліджень, проведених відносно здорових сприйнятливих до вітряної віспи дітей, свідчать про достатній захисній дії дози 2 мл. Пасивна імунізація показана дітям, для яких захворювання представляє великий ризик, наприклад для хворих з неопластичними захворюваннями, імунодефіцитний стан, лейкозом, а також отримують імунодепресивні засоби. Цим дітям необхідно вводити більш високі дози імуноглобуліну, оскільки у них звичайні дози, достатні для. протективного дії у здорових дітей, які не дають належного дії. Його слід вводити і немовлятам, які народилися від жінок, хворих на вітряну віспу безпосередньо перед пологами або незабаром після них. Для пасивної імунізації може бути використана сироватка, отримана з крові хворих, які перенесли оперізуючий герпес. Однак вона поступається за своєю ефективністю імуноглобуліну і створює додатковий ризик розвитку сироваткового гепатиту.
лікування. Симптоматичне лікування повинно бути спрямоване на зменшення свербежу, що досягається за допомогою протисвербіжну седативних засобів. Розчісування необхідно попереджати, надягаючи дитині рукавиці і обрізаючи нігті. Щоденна зміна, одягу і постільної білизни, а також ванни з антисептичними засобами зменшують ризик вторинної бактеріальної інфекції. Якщо вона вже приєдналася, показана антибіотикотерапія. Як свідчать дані нещодавно проведених досліджень, ацетилсаліцилова кислота у хворих на вітряну віспу підвищує ризик розвитку синдрому Рея. У зв`язку з цим при необхідності бажано використовувати інші протизапальні та жарознижуючі засоби.
Хворим на пневмонію також показано підтримуючу терапію, антибіотики призначають лише при приєднанні вторинної: бактеріальної інфекції. Кортикостероїди і сироватковий імунний гамма-глобулін неефективні.
Аденіну арабинозид (відарабін) і пурину нуклеотид проявляють противірусну активність in vitro. Лікувальна дія цих речовин було відзначено і при лікуванні хворих на пневмонію, зумовленої вірусом вітряної віспи. У дозі 15 мг / кг на добу вони не гнітили костномозговое кровотворення і не придушували імунних реакцій.
Новий противірусний препарат ацікловід аціклогуанозін (9- [2-оксіетоксіметіл] гуанін) недавно був випробуваний при лікуванні вільних важкими формами вітряної віспи і простого герпесу. Попередні результати обнадіюють, побічні реакції його мінімально виражені.
Госпіталізувати хворих на вітряну віспу дітей слід тільки за умови утримання їх в палатах, які забезпечують достатню ізоляцію. Повітря з них не повинен потрапляти в інші приміщення лікарні. Необхідно для цього передбачити витяжну вентиляцію та забезпечити герметичність дверей в сусідні приміщення.
Прогноз зазвичай сприятливий, летальний результат спостерігається тільки при розвитку ускладнень.
ОПЕРІЗУВАЛЬНИЙ ГЕРПЕС
Це гостре інфекційне захворювання характеризується висипаннями у вигляді бульбашок і невралгії в певних шкірних сегментах, іннервіруємих чутливими нервами.
Епідеміологія. Захворювання рідко зустрічається у дітей у віці до 10 років, після чого частота його поступово збільшується. За даними одного з опитувань, до якого були залучені 206 хворих, повторні захворювання зустрічаються з частотою не більше 1%. В анамнезі хворого з оперізуючий герпес зазвичай є вказівки на захворювання на вітряну віспу. При відсутності подібних вказівок не можна виключити легко протікало і нетипове захворювання, перенесене в ранньому дитинстві і залишився недіагностованим. Рівень захворюваності на оперізувальний герпес Підвищено у хворих із злоякісними пухлинами або отримують імунодепресивні засоби. Тяжкість перебігу збільшується з возрастом- расові, статеві та сезонні фактори не грають ролі в розвитку інфекції. Причини, що провокують її розвиток, невідомі.
Клінічні прояви. Виділяють дві фази захворювання: до висипання і після нього. Починається воно з болю і ущільнення в ділянці шкіри, иннервируемой одним з сегментарних нервів, що супроводжуються підвищенням температури тіла, відчуттям загального дедомоганія і розбитості. Через кілька днів з`являються групи червоних папул, розташованих в одному або двох сусідніх сегментах. На їх місці незабаром утворюються бульбашки (рис. 9-22). вміст їх, спочатку прозоре, швидко мутніє. Пухирці підсихають і на їх місці утворюється кірки. Весь цикл змін займає 5-10 днів. Відзначається тенденція висипань частіше локалізуватися в ceгмент, розташованих ближче до ЦНС. Нові висипання з`являються протягом 1-4 днів, рідше протягом 7 днів, поширюючись по ходу нервового стовбура. Гарячковий стан, болі і ущільнення в області висипань, як правило,
зберігаються протягом усього періоду прогресування захворювання. Висип блідне і зникає у більшості хворих у віці до 20 років через 7-14 днів, але при тривалому періоді її висипання і в осіб більш старшого віку лікування затягується на 5 тижнів. и більше. Зазвичай висип буває односторонньою. Регіонарні лімфатичні вузли збільшуються. Незважаючи на те що місцем локалізації шкірних змін у осіб у віці до 20 років зазвичай буває зона від II грудного до II поперекового сегмента, у дітей в процес можуть залучатися черепні і крижові нерви, що супроводжується відповідними змінами на шкірі ноги і в області статевих органів. Минущі паралічі в м`язах уражених сегментів зустрічаються рідко.
При ураженні V пари черепних нервів (трійчастий) в процес можуть залучатися одна або кілька його гілок. Захворювання верхньої гілки супроводжуються шкірними змінами на волосистій частині голови, в області чола, носа і очей (рис. 9-23), середньої - на щоці і небі, нижньої - в області нижньої щелепи і на мові. Захворювання VII пари черепних нервів (лицьовій) призводить до його паралічу і висипання пухирців в зовнішньому слуховому проході (синдром Рамзая - Ханта).
Видно висипання в різних стадіях (плями, папули і везикули).
Мал. 9-23. Оперізуючий лишай. В процес залучений трійчастий нерв.
Генералізовані форми оперізувального герпесу можуть зустрічатися у хворих похилого віку та зрідка у дітей, які перенесли легку форму вітряної віспи в ранньому дитячому віці. У рідкісних випадках у дітей висипання при вітряній віспі можуть чітко відмежовуватися сегментами і нагадувати оперізуючий лишай.
Лабораторні методи дослідження. При дослідженні спинномозкової рідини часто визначають збільшення числа лімфоцитів. У відбитках соскобах з підстави бульбашок в початковій стадії можна виявити характерні гігантські клітини.
діагноз. До появи висипу діагноз утруднений. Болі можуть нагадувати залежно від локалізації такі при плевриті, захворюваннях серця і органів черевної порожнини. Діагностика спрощується після висипання в зоні сегментарної іннервації і відповідної локалізації болю. Іноді простий герпес може симулювати оперізуючий.
ускладнення. Постгерпетична болю у дітей не спостерігаються. Ускладнення з боку очей зустрічаються рідко. Кератити і увеїти можуть ускладнювати інфекцію V пари черепних нервів у дорослих. Може приєднатися вторинна бактеріальна інфекція.
профілактика. Необхідно пам`ятати про можливість захворювання оперізуючий герпес після контакту з хворим на вітряну віспу. Можливо і зворотне - розвиток вітряної віспи після контакту з хворим на оперізувальний герпес, тому хворих, особливо дітей з оперізуючий герпес, не слід поміщати в загальні палати.
лікування. Існують тільки симптоматичні методи лікування. Призначають підсушують лосьйони і мазі. Болі у дітей зазвичай не представляють собою проблеми. При них, як правило, ефективна ацетилсаліцилова кислота. Кортикостероїди показані тільки для лікування дорослих і сприяють зменшенню числа і тривалості постгерпетична невралгія. При цьому не відбувається ні збільшення числа ускладнень, ні уповільнення процесів репарації.
Аденіну арабинозид з успіхом використовували при лікуванні хворих з важкими і поширеними формами оперізувального герпесу. Ацикловір виявився ефективним в контрольованих дослідженнях. Лікування або профілактика за допомогою специфічного імуноглобуліну безрезультатні.
Перебіг і прогноз. Оперізуючий герпес у дітей протікає зазвичай легко, і прогноз при ньому сприятливий.
