Загальні ознаки герпетичної інфекції - інфекційні захворювання у дітей
Етіологія. Збудник HVH містить ДНК. Він вирулентен для кроликів, морських свинок, мишей і хом`яків. Особливо чутливі до нього новонароджені миші. Вірус зростає на аллантоісной мембрані курячих ембріонів і викликає характерні цитопатична зміни при введенні в одношарову культуру клітин. За антигенними і біологічними властивостями виділяють два типи вірусу: 1) зазвичай вражає шкіру і слизові оболочки- 2) інфікує переважно статеві органи.
Епідеміологія. Вірус паразитує у людини, вступаючи в досить тісні взаємини з його організмом. Майже в 85% випадків інфекція не супроводжується клінічно вираженими порушеннями, однак хворі скаржаться на порушення самопочуття. У виняткових випадках первинна інфекція може призводити до групових і сімейним спалахів стоматиту.
Інкубаційний період складає 2-12 днів (в середньому 6 днів). Поширення інфекції визначається двома основними факторами: травмою і тісним контактом з хворим. Ретельно зібраний анамнез дозволяє встановити, що до початку симптоматики на місці висипання було порушення цілості шкіри або слизової оболонки.
Епідеміологічні особливості інфекції визначаються типовою приналежністю HVH (правда, до детального серологічного обстеження були залучені в СІ1А переважно особи з групи населення з низьким життєвим рівнем). У більшості обстежених дітей материнські антитіла, які проникли через плаценту, визначалися протягом тільки перших 6 ніс життя. У віці 1-4 років у дітей титр антитіл до HVH-1 підвищувався, у віці 5-14 років підвищення його сповільнювався, але після 14 років відзначався високий рівень антитіл до HVH-2. Серед дорослого контингенту з низькозабезпечених верств населення антитіла до HVH визначалися у 80-100% обстежених, в тому числі у 60% -до HVH-2 в порівнянні з 10% осіб того ж віку з груп населення з високим життєвим рівнем.
Людина, котрий переніс первинну інфекцію, стає носієм вірусу з майже постійно високим рівнем антитіл до нього. Рівень антитіл після первинної інфекції може знизитися. В цьому випадку рецидиви захворювання, часто вже не супроводжуються видимої клінічною симптоматикою, зазвичай наступають до тих пір, поки не стабілізується високий титр антитіл. Носії вірусу, зовні цілком здорові, можуть служити джерелом поширення інфекції. Вірус герпесу можна виділити з глотки майже у 5% дорослих, що не пред`являють жодних скарг.
патологія. Патологічні зміни залежать від локалізації інфекції. До специфічних ознак належать внутрішньоядерні включення. Вони являють собою гомогенні маси, розташовані в центрі значно зміненого ядра, хроматиновой речовина якого зміщений на периферію до його мембрані. У ділянках специфічного ураження завжди в наявності ознаки гострої запальної реакції. У шкірі і слизових оболонках характерні зміни полягають в утворенні бульбашок, що утворюються в результаті розшарування і баллонірующей дегенерації клітин шиловидного шару епідермісу. У шкірі пухирці плотние- роздувся ендотеліальні клітини, що містять внутрішньоядерні включення, найкраще виявляються у їх краю. У везикулярной рідини містяться інфіковані епітеліальні багатоядерні гігантські клітини і лейкоцити. У глибоких шарах шкіри відсутній некроз, але розширені капіляри і инфильтрирован коріум одно- і поліморфно-ядерними клітинами. Бульбашки на слизових оболонках швидко лопаються, порожнину їх заповнюється фібрином, який разом із залишками шарів даху бульбашки сприяє утворенню сірої плівки над ділянкою ураження.
Зазвичай ураження обмежується шкірою та слизовими оболочкамі- виремия зустрічається дуже рідко. Гематогенна диссеминация процесу спостерігається тільки у новонароджених, а також при вираженій дистрофії, екземі і порушення клітинного імунітету. У подібних випадках вірус не фіксується в місці проникнення, а потрапляє в загальний кровотік, викликаючи захворювання багатьох органів. Після розмноження в них вірусу починається друга хвиля вірусемії (вторинна вірусемія), що супроводжується вираженою деструкцією клітин різних органів. Перша ознака одужання полягає у припиненні вирусемии і розмноженні вірусу в клітинах.
У мозок HVH-1 і HVH-2 надходять різними шляхами. Енцефаліт у дітей, викликаний HVH-1, розвивається в результаті поширення інфекції по нервових стволам- HVH-2 проникає через гематоенцефалічний бар`єр.
Лабораторні методи дослідження. Мікроскопічне дослідження мазків і відбитків з ділянок ураження, відповідним чином фіксованих і забарвлених, дозволяє виявити багатоядерні клітини з внутрішньоядерними включеннями. Імунофлюоресцентний методи можуть бути корисними в діагностиці інфекції та диференціації двох типів вірусу герпесу. Збудник може бути виділений з бульбашок, шкірних виразок, спинномозкової рідини новонародженого. У дітей більш старшого віку вірус в спинномозковій рідині визначається рідко навіть при енцефаліте- для підтвердження діагнозу потрібно біопсія мозку. Позитивні відповіді отримують вже через 1-4 дня. Серологічні проби менш інформативні, за винятком визначення специфічного IgM у новонароджених.
Гострі герпетические гінгівостоматит, екзема і менінгоенцефаліт супроводжуються вираженим лейкоцитозом і збільшенням числа поліморфно-ядерних клітин. При менінгоенцефаліті в спинномозковій рідині з`являються еритроцити, збільшується число лімфоцитів до 1000 в 1 мл, підвищується рівень білка рівень глюкози залишається в межах норми.
діагноз. Діагноз грунтується на двох з наступних ознак: 1) типова клінічна картина-2) виділення вірусу герпеса- 3) визначення специфічних нейтралізують антітел- 4) характерні клітини в відбитках або біоптаті.
Перебіг і прогноз. Первинна інфекція вірусом герпесу - самоізлечівается захворювання, яке триває протягом 1-2 тижнів. Летально воно може закінчитися у новонароджених, а також у дітей з вираженою дистрофією, при герпетичних менінгоенцефаліті і екземі. В інших випадках прогноз звичайно сприятливий. Можливі часті рецидиви, що супроводжуються підвищенням температури тіла, але рідко порушується загальний стан хворих. Виняток становить ураження очей, в результаті чого можуть розвинутися рубцеві зміни рогівки і сліпота.
лікування. Оскільки зараження новонародженого відбувається під час проходження плода по інфікованих родових шляхах, вагітним, незадовго до пологів перенесли простий герпес із залученням до процесу статевих шляхів, слід наполегливо рекомендувати розродження шляхом кесаревого розтину. Якщо з часу розриву оболонок околоплодного міхура пройшло більше 4 год, ризик інфекції значно збільшується в результаті висхідній інфекції і операція кесаревого розтину вже не може запобігти інфікування плода.
Запропоновано багато типів місцевого лікування при герпесі губ і статевих органів, проте ретельно проведені контрольовані дослідження не підтвердили ефективності їх. Дуже великий психологічний ефект місцевого лікування. Так, в одному з досліджень було виявлено, що значне поліпшення стану було досягнуто у 75% хворих, яким місцево використовували ефір, і у 77% хворих, які отримали плацебо. Не відмічено переваг при місцевому застосуванні 5-йод-2-деоксиуридіну (ІРУ), аденіну арабінозиду і 2-деокси-Б-глюкози. Ацикловір (аціклогуанозін- 9- [2-оксіетоксіметіл] гуанін) при місцевому застосуванні здатний запобігти подальшому поширенню інфекції, але не впливає на загальні прояви захворювання. Левамізол і лізин при прийомі всередину не чинили впливу на перебіг інфекції.
Певним ефектом супроводжується місцеве використання ІРУ і аденіну арабінозиду при герпетичної кератиті, але частота рецидивів при цьому не знижується. Кортикостероїди в цих випадках протипоказані через ризик посилення місцевих змін.
Внутрішньовенне введення аденина арабінозиду в дозі 15 мг / кг на добу протягом 10 днів ефективно при лікуванні хворих на вірусний енцефаліт, запобігає прогресуванню місцевих проявів герпесу і попереджає диссеминацию інфекції. Хворі добре переносять препарат, пригнічення функції кісткового мозку зустрічається рідко. Ранній початок лікування забезпечує більш виражені результати. Якщо введення препарату розпочато після розвитку коматозного стану, прогноз зазвичай несприятливий.
Він більш сприятливий у осіб у віці до 30 років, ніж в більш старшій віковій групі.
Найбільш обнадійливі результати отримані при лікуванні хворих герпетическим енцефалітом ацикловиром. Препарат вводять внутрішньовенно, виділяється він нирками.
Багаторазові спроби активної імунізації проти герпесу були безуспішні. Розроблено кілька типів вакцин проти простого герпесу, в ряді досліджень добре себе зарекомендували в відношенні попередження рецидивів інфекції, зумовленої вірусом HVH-1. Однак широке використання цих вакцин обмежується через можливе онкогенного дії вірусу.
Гіперімунний гамма-глобулін проти HVH-1 і HVH-2 поки не вдалося отримати. Новонароджених рекомендується лікувати високими дозами звичайного гамма-глобуліну, але ефективність його поки не підтверджена.
Велике значення має симптоматичне і підтримуюче лікування. Герпетические стоматит і екзема, особливо у дітей, можуть привести до вираженої дегідратації, гіпопротеїнемії і шоку. У зв`язку з цим необхідно підтримувати оптимальними рівні рідини, електролітів і білка.
Догляд за порожниною рота полягає в регулярному його промиванні нераздражающімі стерилізують розчинами (ціпрін 1: 4000 або цефіран 1: 1000). Місцеве застосування знеболюючих засобів, наприклад в`язкого лідокаїну або анестезину, дозволяє усунути болі і зробити можливим годування дитини. Висушують кошти, наприклад гліцерин, ефективні при ураженнях, що локалізуються на губах. Знеболюючі препарати слід вводити систематично в міру необхідності. Антибіотики використовують тільки в разі приєднання вторинної бактеріальної інфекції.
Харчування дитини має бути дробовим з урахуванням його бажань. Здебільшого діти приймають тільки рідку і кашкоподібного їжу, відмовляючись від будь-якої іншої. Рецидиви нерідко пов`язані з емоційними стресами, які треба своєчасно розпізнавати і коригувати.
