Інфекційний мононуклеоз - інфекційні захворювання у дітей

Захворювання обумовлене вірусом Епстайна - Барра з групи Герпетиформний. У типовій формі воно проявляється нездужанням, гарячковим станом, болями в горлі, збільшенням печінки, селезінки і лімфатичних вузлів, атипової формою лімфоцитів в периферичної крові і Гетерофільні антитілами. Часто протікає легко і залишається непоміченим, але в окремих випадках супроводжується вираженими ускладненнями.
Етіологія. Вірус по своїй морфологічній структурі не відрізняється від вірусу простого герпесу. Вірус вперше був виявлений при електронній мікроскопії культури клітин злоякісної лімфоми Беркітта, поширеної в Центральній Африці. Перші культури вірусу були отримані Epstein і Barr.
До теперішнього часу вірус вдавалося переносити тільки на лімфоцити, які інфікувалися або повністю (були здатні продукувати частинки вірусу), або частково (продукували лише вірусні антигени). Незважаючи па те що більшість атипових лімфоцитів є Т-лімфоцити, реплікація вірусу відбувається тільки в В-лімфоцитах. Після зараження вірусом in vitro лімфоцитів останні набували здатність нескінченно зростати. Це властиво лише лімфоцитам, отриманим від осіб, раніше вже інфікованих вірусів Епстайна - Барра. Не виключено, що таким же властивістю можуть володіти лімфоцити і in vivo.
Епідеміологія. Захворювання зустрічається в країнах, що розвиваються. Зараження відбувається вже в ранньому віці. У країнах Центральної Африки майже все дитяче населення до віку 3 років вже інфікована. У західних країнах поширеність інфекції визначається соціальними факторами. Особи юнацького віку інфіковані в 60-80% випадків. З віком рівень інфікованості підвищується. Реверсія серологічних реакцій найчастіше відбувається в юнацькому віці.
Хворіють на інфекційний мононуклеоз особи будь-якого віку, по дітям віком до 2 років захворювання зустрічається дуже рідко і зазвичай протікає непомітно. Так само не часто воно зустрічається серед осіб у віці старше 40 років, так як більшість з них вже імунних до інфекції. Загальний рівень захворюваності становить 50:10 000 населення в рік, але серед юнаків він вищий (1: 1000).
Зараження відбувається зазвичай через іграшки, забруднені слиною хворої дитини, і при поцілунках. Менш інтимні контакти не ведуть до зараження. Вірус виділяється зі слиною не тільки в продромальний період захворювання і в його розпал, а й протягом 6 міс. і більше після одужання. Періодично в 10-20% випадків його виділяють навіть здорові особи, які перенесли захворювання. У хворих, які лікувалися імунодепресивними засобами, у яких серологічні реакції позитивні, вірус часто реактивується, і майже у 60% з них це супроводжується його виділенням. Джерелом вірусу можуть бути привушні залози.
Клінічні прояви. Інкубаційний період у підлітків і юнаків становить 30-50 днів, у дітей він коротше, але точні терміни не встановлені.

Відео: Інфекційний мононуклеоз - Школа доктора Комаровського

Мал. 9-26. Тонзиліт і плівки при інфекційному мононуклеозі (з дозволу Alex J. Steigman).

Починається захворювання непомітно і поступово. Хворий скаржиться на слабкість, стомлюваність, головні болі нудоту, болі в животі. Продромальний період може тривати 1-2 тижні. Поступово болі в горлі посилюються, підвищується температура тіла, що змушує хворого звернутися до лікаря. При обстеженні знаходять ознаки помірного або вираженого фарингіту, значне збільшення мигдаликів, іноді покритих нальотом (рис. 9-26). Ці зміни нагадують стрептококову ангіну. Нерідко висівають стрептококи, зазвичай сапрофітірующая в ротовій порожнині людини, що дає привід поставити помилково діагноз ангіни. У деяких хворих нерідко виявляють енантему у вигляді петехій, які локалізуються переважно на кордоні твердого та м`якого піднебіння. Температура тіла підвищується до 39 ° С у 85% хворих.
До характерних ознак, крім болю в горлі, відноситься збільшення лімфатичних вузлів, печінки і селезінки. Найчастіше збільшуються вузли на задній поверхні шиї. Печінка збільшується у 1/3 хворих, але підвищення рівня ферментів, що свідчить про безжовтяничну гепатиті, визначається у 80%, а явна жовтяниця - у 5% хворих. У 7г хворих збільшується селезінка, край її зазвичай виступає з-під реберної дуги на 2-3 см. Проте швидкість її збільшення викликає скарги на дискомфорт, важкість і біль в лівому верхньому квадранті живота.
До інших клінічних ознак належать припухлість повік і висипання. Пятністопапулезная висип зустрічається у 3-15% хворих. Цікавим є той факт, що в 80% випадків висип з`являється лише після лікування ампіциліном. Причина цього феномена невідома.
Виражена клінічна симптоматика зберігається протягом 2-4 тижнів., Після чого стан хворих поступово поліпшується. Слабкість, стомлюваність і зниження працездатності зберігаються ще протягом кількох місяців. Описані випадки хронічного перебігу інфекційного мононуклеозу з постійно високим рівнем противірусних антитіл в крові. Повторне захворювання серологічно не задокументовані. Прогноз сприятливий, якщо не розвинуться ускладнення.

Важкі форми захворювання, що супроводжуються вираженою клінічною симптоматикою, у дітей зустрічаються частіше, ніж про це думають. За клініці воно може нагадувати захворювання у дорослих (в тому числі появ гетерофільних антитіл). Використання методів серологічної верифікації діагнозу свідчило про те, що у дітей мононуклеоз часто проявляється тонзилітом, лихоманкою неясного генезу і не піддаються ідентифікації респіраторними захворюваннями. Чим молодша дитина, тим менш характерні розвиваються у нього симптоми, в першу чергу це відноситься до збільшення печінки, селезінки і лімфатичних вузлів. Атиповий лімфоцитоз у дітей зазвичай відрізняється, але антитіла в крові з`являються значно пізніше, нерідко лише в період реконвалесценції. У дітей у віці до 5 років титр гетерофільних антитіл дуже низький, тому реакція аглютинації на склі може виявитися негативною. У віці до 2 років інфекційний мононуклеоз зазвичай протікає безсимптомно.
Онкогенна активність вірусу Епстайна - Барра. Збудник інфекційного мононуклеозу є один з факторів, що сприяють розвитку лімфоми Беркітта (ЛБ) в країнах Африки і носоглоточной карциноми (НГК) в Китаї. ЛБ реєструють в деяких країнах тропічної Африки, де поширена та малярія. Найчастіше вона зустрічається у дітей у віці до 5 років і вражає тканини щелепної області. Результати досліджень, проведених в Уганді, свідчать про підвищений рівень захворюваності ЛБ дітей з високим титром антитіл до капсидному антигену вірусу Епстайна - Барра.
Носоглоткова карцинома розвивається головним чином у дорослих, які проживають в Південно-Східній Азії, і у ескімосів. Іноді хворіють діти і підлітки у віці 10-18 років. Крім вірусу, для розвитку ЛБ і НГК необхідні і інші фактори. Проте геном збудника інфекційного мононуклеозу завжди виявляється в пухлинних клітинах. Введення вірусу Епстайна - Барра у деяких видів мавп такожіндукує розвиток лімфоми. Наведені факти є серйозним аргументом на користь онкогенної активності збудника інфекційного мононуклеозу.
ускладнення. До найбільш грізним ускладнень відноситься розрив селезінки, наступаючий переважно протягом 2-го тижня захворювання. Його нерідко провокує дуже незначна травма, в тому числі пальпація. Набряк мигдаликів і слизової оболонки глотки може стати причиною закупорки верхніх дихальних шляхів. Введення кортикостероїдів допомагає уникнути трахеостомии. Виражена неврологічна симптоматика зустрічається частіше, ніж припускають. Судоми, атаксія, подкорковая ригідність нерідко бувають першими ознаками захворювання. У число ускладнень входять менінгіт з переважанням одноядерних клітин в спинномозковій рідині, поперечний мієліт, паралічі, енцефаліт і синдром Гієна - Барре. Останній може зумовити повний параліч і смерть, коли інші симптоми інфекційного мононуклеозу вже відсутні. Іноді у хворих порушується сприйняття простору і розмірів предметів (синдром «Аліса в країні чудес»).
Міокардит та інтерстиціальна пневмонія відносяться до частих ускладнень, дозволяється через 3-4 тижні. На пізніх етапах у хворих можуть розвинутися гемолітична анемія з позитивною пробою Кумбса і реакціяаглютинації на холоді з антигеном, специфічним для еритроцитів. Іноді розвиваються тромбоцитопенічна пурпура і навіть апластична анемія, істотно ускладнюють діагностику.
Панкреатит, паротит і орхіт відносяться до числа рідкісних ускладнень. Гепатит, навпаки, зустрічається настільки часто, що його відносять до симптомів захворювання. У ряді випадків розвивається синдром Рея. Важко протікають хронічні інфекції вірусом Епстайна - Барра, що закінчуються летально, зустрічаються у хворих з генетичною недостатністю лімфатичної системи. Смерть настає в результаті дисемінації інфекції, коли в процес втягуються багато органів, або від злоякісних новоутворень лімфатичних вузлів. У рідкісних випадках при дисемінації інфекції смерть настає у хворих, імунний статус у яких раніше був в межах норми, а лимфопения розвинулася в процесі захворювання.
діагноз. Лабораторні методи дослідження, розроблені в останні роки, дозволяють точно діагностувати інфекційний мононуклеоз.
Спочатку діагноз встановлювали лише на підставі виявлення атипового лимфоцитоза. Дійсно, більш ніж у 90% хворих кількість лейкоцитів в крові збільшувалася до 10 20- 10<sup>9</sup>/ Л, 2/3 становили лімфоцити, з них близько 20-40% лімфоцитів були атипової форми. Вони відрізняються великим розміром і нерівномірним забарвленням, є Т-клітини, очевидно, відповідні По-клітинам. Незначно виражена тромбоцитопенія (50-20 10<sup>9</sup>/ Л) відзначалася приблизно у 50% хворих, але пурпура зустрічалася рідко.
Реакція аглютинації еритроцитів барана відноситься до загальновизнаних серологічним пробам для діагностики інфекційного мононуклеозу. Вона обумовлюється великою кількістю аномальних антитіл (в тому числі до антигенів тканин тварин), характерних для цієї інфекції і відносяться до класу IgM. Для ідентифікації гетерофільних антитіл сироватку крові хворих тестують за допомогою реакції аглютинації з еритроцитами барана до абсорбції еритроцитами бика або клітинної суспензією нирки морської свинки і після неї. При інфекційному мононуклеозі титр антитіл до еритроцитів барана не змінюється після абсорбції клітинної суспензією нирки, але різко знижується після взаємодії з еритроцитами бика. Титр, що перевищує 1:28 або 1:40 (залежить від способу розведення), після абсорбції клітинної суспензією нирки морської свинки дозволяє вважати реакцію позитивною. У багатьох лабораторіях замість еритроцитів барана використовують еритроцити коня, оскільки вважається, що вони більш чутливі.
Інша популярна проба на гетерофільних антитіла заснована на використанні оброблених формаліном еритроцитів барана або коня. Її застосовують для прискореного проведення реакції аглютинації на склі з готовими реагентами. При атипової клінічної картині захворювання результати її повинні підтверджуватися даними реакції аглютинації в пробірках.
У той час як результати реакції аглютинації з еритроцитами барана залишаються позитивними протягом декількох місяців, при використанні еритроцитів коня вони позитивні протягом 2 років. Точність проби у дітей тривалий час була предметом дискусії. Це пов`язано з тим, що у дорослих при легко протікають формах захворювання результати залишаються негативними. У дітей у віці до 5 років титр антитіл буває значно нижче, ніж у дорослих, навіть при виражених формах мононуклеозу, тому необхідно вдаватися в цьому випадку до більш чутливим реакцій.
Специфічні проби, що дозволяють діагностувати інфекційний мононуклеоз навіть за відсутності гетерофільних антитіл, були розроблені після встановлення етіології захворювання. При трактуванні результатів необхідно враховувати структуру вірусних частинок. Реплікація вірусу починається в ядрі інфікованої клітини, після чого віріони виходять в цитоплазму. Вірусний нуклеокапсид вдається виявити за допомогою методу імунофлюоресценції. Антитіла класу IgG і IgM в сироватці хворих визначають шляхом її експозиції з зараженими вірусом Епстайна - Барра лімфобластами і наступною обробкою їх флюоресцирующими антитілами. У гострому періоді захворювання IgG-антитіла до вірусного капсидному антигену (ВКА) визначаються в титрі більше 1: 160. Антитіла ВКА класу IgM визначаються постійно, якщо реакція проводиться в відповідний період захворювання, оскільки вони зберігаються протягом 2-3 міс.
Деякі лінії фібробластів не продукує ВКА. Суперекспозіція їх вірусом Епстайна - Барра провокує абортивні форму інфекції і супроводжується появою антигену в ядрі і цитоплазмі клітин. Ці антигени назвали ранніми, так як під час литической фази інфекції вони передують синтезу вірусних частинок. Антитіла до ранніх антигенів визначаються у 80% хворих в гострий період захворювання. Примітно, що одні компоненти цих антитіл обумовлюють дифузне флюоресцентні фарбування клітин, що характерно для інфекційного мононуклеозу, тоді як інші повідомляють клітинам нерівномірність фарбування, що частіше зустрічається при лімфомі Беркітта- крім того, в низькому титрі останні зустрічаються при латентно поточної інфекції у дітей у віці до 2 років. Антитіла до дифузно фарбується компоненту раннього антигену служать маркером поточної інфекції і зникають через кілька місяців після неї. Іноді їх виявляють у хворих з носоглоточной карциномою і пухлинами лімфатичних вузлів, в тому числі з лімфомою Беркітта.
Описану серологическую реакцію використовують в даний час для виявлення антитіл до ядерного антигену вірусу Епстайна - Барра. Він продукується в кожному Лімфобласти, що несе геном вірусу. Виявити його можна тільки за допомогою методу антікомплементарной імунофлюоресценції. Антитіла прикріплюються до антигену і фіксують комплемент, який визначають за допомогою флуоресцентних антитіл до нього. Антитіла до ядерного антигену вірусу з`являються найостаннішими, тому їх відсутність свідчить про порівняно недавно перенесене захворювання, а присутність - про інфекції, що протікає вже протягом декількох тижнів.

Мал. 9-27. Динаміка реакцій антитіл, культур лейкоцитів і проб на виявлення вірусу Епстайна - Барра в змивах з глотки при інфекційному мононуклеозі.
ВКА - вірусний капсидний антиген.

У табл. 9-38 і на рис. 9-27 представлені можливі комбінації антитіл, що спостерігаються при інфекційному мононуклеозі.
Вірус можна виявити у виділеннях з глотки по його здатності трансформувати лімфоцити крові in vitro. Однак ця проба не має клінічного значення через тривалих термінів, необхідних для її проведення.
Таблиця 9-38. Антитіла до вірусу Епстайна - Барра в різних клінічних ситуаціях

Примітка. ВКА - вірусний капсидний антиген 0 = lt; 10 або lt; 2, + = gt; 10 або gt; 2 для ядерного антигену вірусу.
Диференціальний діагноз. При виявленні атипових лімфоцитів, збільшенні печінки і селезінки та позитивної реакції на гетерофільних антитіла діагностика не викликає особливих проблем. Якщо клінічна картина захворювання нагадує інфекційний мононуклеоз, але реакція на гетерофільних антитіла при цьому негативна, то в першу чергу необхідно передбачити можливість зараження вірусом Епстайна - Барра, коли відсутня продукція гетерофільних антітел- інфекцію цітомегаловірусамі- токсоплазмоз і інфекційний гепатит.
Всі чотири стану можна ідентифікувати за допомогою серологічних реакцій і виділення вірусу. Цитомегаловірус представляє собою найбільш часту причину розвитку захворювань, що нагадують мононуклеоз, але не супроводжуються утворенням гетерофільних антитіл.
Інфекційний мононуклеоз слід диференціювати з інфекційним паротит, аденовірусної інфекцією, краснуху та стрептококової ангіною по набряку обличчя, збільшення лімфатичних вузлів, висипань на шкірі і виділенню культури стрептококів відповідно. Стрептококи можуть бути виявлені у хворих на мононуклеоз, але не в більшій кількості, ніж у всій популяції. Неефективність лікування, що проводиться з приводу ангіни, протягом 48 год повинно викликати підозру на інфекційний мононуклеоз.
Найбільші труднощі виникають при диференціальної діагностиці мононуклеозу у хворих з тромбоціто- і лейкопенією і гемолітична анемія. У цих випадках необхідні пункція кісткового мозку і консультація гематолога для виключення лейкозу. Атипові лімфоцити можуть бути знайдені і при цитомегаловірусної інфекції, токсоплазмозі, інфекційному гепатиті, малярії, туберкульозі, тифі та микоплазменной інфекції.
лікування. Специфічного лікування не існує. В даний час проходить випробування противірусний препарат ацикловір. При фарінготонзіллярном набряку, загрозливому закупоркою дихальних шляхів, гепатиті і сильних болях в животі, викликаних збільшенням селезінки і внутрішньочеревних лімфатичних вузлів, вдаються до коротких курсів (до 14 днів) лікування кортикостероїдами. Більш тривалі курси рекомендуються при гемолітичної анемії і синдромі Гієна - Барре. Їх не слід призначати при інфекційному мононуклеозі середньої тяжкості.
Обмеження фізичної активності показано хворим зі спленомегалією, але постільний режим необхідний тільки в гострій фазі захворювання. У міру поліпшення стану хворий повинен повертатися до звичного способу життя.
При визначенні в змивах з глотки стрептококів групи А препаратом вибору служить пеніцилін, за винятком хворих з алергічними реакціями на нього або вказівками на них в анамнезі.
прогноз. Якщо хворі після розриву селезінки, з ускладненнями з боку центральної нервової системи або вираженою анемією не вмирають в гострий період захворювання, прогноз сприятливий. Залишкові явища реєструються протягом року, виражена слабкість зберігається протягом декількох місяців після захворювання. Повне одужання можна констатувати тільки після ретельного обстеження хворого.