Вірусний грип - інфекційні захворювання у дітей

Роль вірусу грипу в розвитку захворювань у дітей привертає часто значно менша увага, ніж роль інших респіраторних вірусів. Це неувага педіатрів тим більше незрозуміло, що захворюваність і смертність дітей під час епідемій грипу значні, а спектр спричинених ним патологічних змін дуже великий.
Вірус грипу. Збудник грипу відноситься до класу ортомиксовирусов, має відносно великі розміри і містить РНК. Виділяють 3 серотипу вірусу (А, В і С), що відрізняються один від одного комплементсвязивающіе здатністю рібонуклеопротеінового компонента (S-антиген). Зовнішня (глікопротеїн) поверхню вірусу забезпечена шіловіднимі випинаннями, відповідальними за антигенні властивості, що визначають приналежність до певного підтипу. До складу шіповідних випинань вірусів грипу А і В входять специфічні гемаглютиніни та нейрамінідази. Вірус типу С не містить нейрамінідазной антиген.
Вперше вірус типу А був класифікований в 1933 р по його гемаглютиніну. У 1972 р була переглянута система номенклатури і запропонована повніша, яка допомагає ідентифікувати штами вірусу А з урахуванням його гемагглютінаціонних і нейрамінідазпих антигенів. У відповідності до цієї системи враховують наявність рибонуклепротеіну (А, В або С), первинне джерело виділення вірусу, якщо він виявлений у тварин (коні, птахи, свині), первинну географічну локалізацію, номер штаму та рік виділення. Крім того, для вірусів типу А передбачений індекс, що характеризує підтипи за складом гемаглютиніну і нейрамінідази. Відповідно до цієї класифікації, захворювання у людини можуть викликати підтипи вірусу грипу HSw INI- H0N1- H1N1- H2N2- H3N2. Грипозна інфекція викликається вірусами з різноманітними комбінаціями з 9 гемагглютининов і 7 нейраминидаз. У 1980 р система класифікації по гемаглютиніну і нейрамінідази була переглянута, оскільки підтипи вірусів Hsw 1 НО Н1 були об`єднані як досить близькі ДРУГ одному. У повий номенклатурі перераховано 12 гемагглютининов (HI-Н12) і 9 нейраминидаз (N1-N9), але не включені вказівки на джерело виділення вірусу. Антигенні відмінності зустрічаються і всередині штаму вірусу В, але формальна класифікація не враховує особливості їх нейрамінідазной складу.
Віруси грипу типу А схильні до двох формам змін: 1) більш часті, але менш значні зміни антигенного складу (дрейф антигенів) і 2) рідкісні, але радикальні зміни (заміна антигенів). В останній раз подібну заміну спостерігали у вірусу грипу А в 1968 році, коли з`явився вірус А / Гонконг / 68 (H3N2). Після 1968 року зареєстровано кілька малих змін (дрейф) в антигенному складі вірусу А: А / Англія / 72- А / Порт Челмерс / 74- А / Вікторія / 75- А / Техас / 77- А / Бангкок / 79. Результати досліджень, проведених в 60-х - початку 70-х років, підтвердили, що значні зміни антигенного складу вірусу А (заміна антигенів) відбуваються цікліческі- після дрейфу антигену попередній підтип вірусу зазвичай зникає. Дані серологічних досліджень свідчать про те, що вірус H3N2 ідентичний вірусу, циркулювати в 1902-1917 рр. Вірус H2N2 був причиною захворювань на грип в 1890-1901 і 1957-1968 рр. Якщо екстраполювати цю закономірність на майбутнє, то наступний антигенний дрейф призведе до виникнення вірусу H1N1, подібного збудника грипу, який спостерігався в 1918-1956 рр.
Дійсно, в 1977 р відбулися очікувані зміни в антигенному складі, що зумовили появу вірусу серотипу H1N1 (A / CGCP / 77). З початку 1978 року він викликав епідемію в багатьох країнах світу. Однак на противагу прогнозам поширений раніше вірус серотипу H3N2 не зник з циркуляції, а продовжує викликати епідемічні спалахи захворювання. Таким чином, з 1977 р епідемії грипу обумовлюються двома серотіпамі вірусу: H1N1 і H3N2.
Дрейф антигенів є результат точкової мутації. Зростання імунного прошарку серед населення зумовлює появу мутантного штаму вірусу зі зміненими антигенними властивостями, який не схильний до дії антитіл. Є достатньо доказів того, що випадки заміни антигенів значно частішають при рекомбінації вірусів грипу людини і тварин при одночасному розвитку епідемії.
Вірус грипу типу В також схильний до антигенною дрейфу, але заміни антигенів у нього не спостерігалося.
Епідеміологія. Пандемії грипу А, обумовлені «заміною» антигенів вірусу, зустрічаються кожні 10-40 років. Дрейф антигенів супроводжується менш важкими епідеміями, повторюваними кожні 2-3 роки. Великі епідемії грипу В повторюються через 4-7 років. Результати серологічних досліджень свідчать про те, що майже всі діти до віку 10 років інфіковані вірусом грипу типу С. Однак епідеміологічна роль цього збудника залишається неясною. У великих містах щорічно спостерігаються захворювання, викликані цим вірусом.
Для вірусів грипу не характерні географічні обмеження. У зонах помірного клімату епідемії розвиваються зазвичай в холодну пору року »в тропіках - переважно в сезони дощів.
Новий підтип вірусу А викликає найвищий рівень захворюваності (майже 50%) срзді дітей у віці 5-14 років. При наступних епідеміях, що викликаються новими (в результаті дрейфу антигенів) варіантами того ж підтипу вірусу, хворіють вже близько 15% дітей того ж віку. Епідемії грипу, викликані вірусом В, характеризуються більш високим рівнем захворюваності серед дітей, ніж серед дорослих.
Вірус у великих кількостях міститься в бронхіальному секреті хворих. Передача інфекції відбувається аерогенним шляхом безпосередньо від людини людині. Важкість захворювання знаходиться в прямій залежності від масивності інфекції.
Патоморфологія. При неускладненій грипозної інфекції зміни розвиваються головним чином в слизових оболонках дихальних шляхів, а саме в клітинах миготливого епітелію. Вже протягом першого дня після початку захворювання спостерігають виражену десквамацію епітелію трахеї. Інфільтрація слизової оболонки лімфоцитами, гістіоцитами, еозинофілами, плазматичними клітинами і поліморфно-ядерними лейкоцитами виражена менш значно, ніж можна було б очікувати, якщо судити по некрозу епітеліального шару. Репаративні зміни в вигляді посиленого розмноження збережених клітин починаються з 3-5-го дня захворювання. Відбувається псевдометаплазія клітин з утворенням 8 шарів недиференційований епітелію. Ці зміни досягають максимального ступеня до 9-15-го дня захворювання. Відновлення структури миготливого епітелію і відновлення продукції бронхіального секрету відбувається через 15 днів. Приєднання вторинної бактеріальної інфекції супроводжується посиленням процесів запалення, рясної інфільтрацією, деструкцією базальних і клітинних мембран, що затримує процеси репарації миготливого епітелію.
При дослідженні легких дітей, померлих від грипозної пневмонії, виявляють виражену лімфоцитарна інфільтрацію навколо бронхів, міжальвеолярних перегородок і легеневого інтерстицію. Епітелій дрібних бронхіол некротізірован, їх просвіт часто закупорений клітинним детритом і слизом.
У процес втягуються також серце, мозок і лімфоїдна тканина. Може розвинутися токсичний вогнищевий або дифузний міокардит. На аутопсії нерідко знаходять набряк мозку. Лімфатичні вузли трахеобронхіальногодерева некротизируются, зародкові фолікули в них дезорганізуються.
Патогенез та імунітет. Інкубаційний період складає зазвичай 2-3 дні. Вірус зазвичай осідає в дихальних шляхах, але нерідко спостерігають Віремія, вірурію і проникнення його в інші органи. Показником несприйнятливості служить рівень антитіл (IgA) в виділеннях з порожнини носа. Рівень їх в крові менш надійний критерій, але зазвичай він має захисну дію.
Перенесений грип типу А супроводжується створенням імунітету по відношенню до цієї форми збудника протягом декількох років. Несприйнятливість поширюється і на близькі підтипи вірусу, що з`явилися в результаті дрейфу антигенів. Правда, в цих випадках може розвинутися субклиническая форма захворювання, що сприяє розширенню спектра антитіл і вдосконалення імунітету.
Після заміни антигенів і появи нового підтипу вірусу захисні властивості антитіл до старого підтипу втрачають своє значення. Тривалість імунітету до вірусу В може варіювати в значних межах, але точно вона не встановлена. Роль реакцій клітинного імунітету при вірусному грипі поки залишається неясною.
Клінічні прояви. Порушення з боку органів дихання займають основне місце, тим не менш важливе значення мають і загальні порушення. Грип, викликаний вірусами типу А і В, за невеликими винятками, протікає однотипно. Залежно від віку хворих його прояви поділяють на дві групи. У дітей шкільного віку, підлітків і дорослих він протікає в класичній формі. У більш молодших вікових групах прояви захворювання значно варіюють.
Симптоматика при класичній формі грипу у дітей старшого віку і підлітків представлена в табл. 9-39. Захворювання починається гостро з підвищення температури тіла, почервоніння обличчя, головний біль, міалгія, почуття розбитості. Температура тіла досягає 39-41 ° С. Відзначено зворотна залежність між температурою тіла і віком хворих, і навпаки, тяжкість загальних порушень корелює з віком. Сухий кашель і риніт відносяться до ранніх проявів грипозної інфекції, але тяжкість загального стану хворих маскує їх. Болі в горлі, пов`язані з катаральним фарингітом, характерні для більшості хворих. Одночасно розвиваються сльозотеча, світлобоязнь, відчуття печіння в очах і головний біль при русі очних яблук.

Таблиця 9-39. Відносна частота симптоматики при класичній формі вірусного грипу у дітей старшого віку і підлітків

Дані про діареї при грипозної інфекції суперечливі. Азіатський грип 1957 р рідко протікав в супроводі порушення функції кишечника в протилежність епідеміям грипу, викликаним вірусами A (H1N1) і В, коли діарею спостерігали у 1 3 хворих дітей і підлітків.
Гарячковий стан при неускладненому грипі триває 2-3, рідко до 5 днів. Повторні підвищення температури тіла можуть спостерігатися і при неускладненому грипі. До 2-4-го дня загальні порушення слабшають і на перший план виступають зміни з боку органів дихання. Сухий гавкаючий кашель зберігається протягом 4-7 днів, іноді він триває протягом 1-2 тижнів. після зникнення інших ознак захворювання. Явища загальної інтоксикації, запаморочення, порушення свідомості відносно частіше розвиваються при зараженні вірусом типу А, в той час як зміни з боку носоглотки і очей більш характерні для зараження вірусом типу В.
Неускладнені типові форми грипу протікають при нормальному числі лейкоцитів, лейкопенія (кількість лейкоцитів менше 4,5 * 10⁹/ Л) зустрічається у 25% хворих. Лейкоцитарна формула не має діагностичного значення. По клінічній картині і даними рентгенологічного дослідження, майже у 10% дітей старшого віку і підлітків до процесу залучаються легені.

Таблиця 9-40. Відносна частота клінічних проявів вірусного грипу у дітей у віці до 5 років

Клінічні прояви вірусного грипу у дітей молодшого віку не відрізняються від клініки інших респіраторних вірусних інфекцій (парагрип, адено- і риновирусная інфекція, інфекція синцитіальних вірусами). У дітей молодшого віку дуже часто розвиваються ларинготрахеїти, бронхіти, бронхіоліти і пневмонії (табл. 9-40). Опис клініки цих захворювань наведено в розділах 12.54-12.67. Ларинготрахеїти, викликані вірусом А, часто протікають з виділенням рясної густої і в`язкої мокроти. Нерідко приєднується круп, що змушує вдаватися до трахеостомії. При інших вірусних респіраторних інфекціях необхідність в подібних втручаннях з`являється не так часто.
Грип у дітей молодшого віку зазвичай починається гостро, проявляючись симптомами загальної інтоксикації. Різко підвищується температура тіла, з`являються прозорі виділення з носа. Часті судоми і блювота. Діарея зустрічається у 15%, а середній отит - майже у 25% дітей. Швидко проходить еритематозна, плямиста або пятністопапулезная висип спостерігається у більшості хворих.
Гострий початок вірусного грипу у новонароджених іноді викликає підозру на бактеріальний сепсис. Однак виділення з носа і інша рано з`являється симптоматика з боку органів дихання змушують думати про вірусної етіології захворювання.
У дітей грип, викликаний вірусом типу В, часто супроводжується миозитом, переважно литкових м`язів. Нерідко він розвивається через 1 тиждень. після початку захворювання, зазвичай після короткого періоду клінічного поліпшення стану. Гострий паротит іноді супроводжує зараження вірусом А.
Грип, викликаний вірусом С, дуже рідко спостерігають у дітей, клінічні прояви його не відрізняються від описаних.
Діагноз і диференційний діагноз. Етіологічний діагноз спорадичних випадків часто утруднений, але при епідеміях юн не викликає сумнівів. Основна складність полягає в тому, щоб віддиференціювати епідемічний вірусний грип від .Інші епідемічних респіраторних вірусних захворювань. Вірусний грип хворіють всі групи населення незалежно від віку. На противагу цьому в епідемії інших респіраторних вірусних інфекцій (синцитіальних, парагріппозние) залучаються переважно діти і підлітки, дорослі ж хворіють ними рідко і в легкій формі.
Вірусологічних підтвердити діагноз в добре обладнаних лабораторіях можна відносно легко і швидко. Стандартний метод виділення вірусу шляхом інокуляції в курячий ембріон або культуру клітин мавпи дозволяє отримати відповідь вже через 72 год. Пряму реакцію з флюоресцирующими антитілами в бронхіальному секреті можна читати вже через 24 год. Ретроспективно діагноз можна поставити при дослідженні сироватки крові на комплементсвязивающіе або гемагглютінінінгібірующіе антитіла.
ускладнення. Вірусний грип часто супроводжується ускладненнями. Багато так звані ускладнення (міозити, паротит, круп і ін.) В дійсності є прояви самої грипозної інфекції. Найбільше значення з точки зору лікування має вторинна бактеріальна інфекція. Зазвичай вона проявляється середній отит, гнійним синуситом і пневмонією. Частота і викликають їх бактеріальні агенти значно варіюють при різних епідеміях грипу. До найбільш типовим збудників вторинної інфекції відносяться пневмокок, паличка грипу, піогенний стрептокок і золотистий стафілокок.
Ускладнення, зумовлені безпосередньо грипозної інфекцією, проявляються геморагічної пневмонією, енцефалітом та іншими неврологічними синдромами, міокардитом, синдромом раптової смерті і міоглобінурією. Синдром Рея (гостра енцефалопатія і жирова дистрофія печінки) найчастіше зустрічається при епідеміях грипу типу A (H1N1). Патогенез цього ускладнення невідомий.
профілактика. Імунізація сучасними протигрипозними інактивованих вакцинами безпечна і досить ефективна. Однак вводити вакцину рекомендують тільки особам з підвищеним ризиком ускладнень. До них відносяться особи похилого віку та діти з захворюваннями серцево-судинної системи (ревматизм, гіпертонічна хвороба, пороки серця), хронічними захворюваннями органів дихання (бронхоектази, туберкульоз, кістозний фіброз, астма), цукровим діабетом та іншими обмінними порушеннями, хронічним нефритом і нефрозом , хронічними неврологічними порушеннями, що призводять до ослаблення і паралічу дихальних м`язів. Подібний загальноприйнятий підхід до вакцинації слід переглянути в бік більш широкого її проведення серед дітей, так як саме серед них відзначений найвищий відсоток захворюваності та смертності від вірусного грипу. Наявні в даний час дані про особливості перебігу грипозної інфекції у вакцинованих дітей явно недостатні. Можливо, більш перспективним виявиться застосування живої протигрипозної вакцини, яку можна буде призначати у вигляді аерозолів. Деякі з них пройшли успішне випробування в клініці дорослих-обнадійливі результати отримані і у дітей. Необхідні подальші ретельні дослідження в цьому напрямку.
Синтетичний противірусний препарат амантадин гідрохлорид (мидантан) має здатність попереджати захворювання на грип. Незважаючи на те що його можна призначати дітям, відомості про його вплив на їх організм явно недостатні. Дітям у віці 1-9 років мидантан вводять з розрахунку 4 мг / кг при максимальній добовій дозі 150 мг, дітям у віці старше 9 років - в максимальній добовій дозі 200 мг.
лікування. Мідантан має здатність пригнічувати активність вірусу А. Лікувальна дія чітко виражено у дорослих при призначенні його в початковому періоді захворювання. Доза та ж, що і при профілактиці.
Постільний режим показаний всім хворим (за винятком легких випадків захворювання), що дозволяє знизити частоту ускладнень з боку серцево-судинної системи. Обмеження фізичного навантаження необхідно в період одужання після нормалізації температури тіла і зникнення інших симптомів захворювання, оскільки легенева патологія та інші зміни зберігаються протягом тривалого часу.
У гострому періоді необхідно стежити за адекватної гідратації організму, жарознижуючі засоби показані при значному підвищенні температури тіла. Батьки повинні бути попереджені про необхідність дотримуватися обережності при лікуванні дитини ацетилсаліциловою кислотою, оскільки саліцилати сприяють збільшенню частоти синдрому Рея. У період одужання для полегшення наполегливої кашлю слід призначати кодеїн. Антибіотики вводять при перших ознаках вторинної бактеріальної інфекції, профілактичне введення їх недоцільно. Характер вторинної мікрофлори і лікарську чутливість її необхідно уточнювати в самому терміновому порядку.
прогноз. Вірусний грип зазвичай закінчується одужанням. До прогнозом слід підходити з великою обережністю при супутньої патології, так як діти в цьому випадків відносяться до найбільш вразливою групі хворих. Виражена аноксия, обумовлена ларинготрахеїтом і пневмонією, може супроводжуватися ураженням мозку. Різноманітні неврологічні ускладнення незначно впливають на загальний прогноз.