Геморагічні лихоманки, поширювані з забрудненими предметами - інфекційні захворювання у дітей
Аренавірусние захворювання. Першим з описаних арена-вірусів був збудник лимфоцитарного хоріоменінгіту. Він нерсістірует в організмі домашніх мишей, які вирізняють їх протягом всього свого життя. Це призводить до зараження харчових продуктів, води і створює небезпеку аерогенної інфекції. Аналогічним чином поширюються віруси Хунін і мапуче. Резервуаром їх в Південній Америці також служать гризуни. В Африці гризуни поширюють лихоманку, викликану вірусом Ласса.
аргентинська лихоманка вперше була описана в 1955 р Щорічно реєструється від кількох сотень до кількох тисяч випадків захворювання нею. Інфекція поширена на північ від Буенос-Айреса в районах вирощування маїсу, спалахи її спостерігаються в період квітень - липень. Збудник - вірус Хунін - був виділений від гризунів Mus musculus, Akodon arenicola, Calomys lancha laucha. Хворіють в основному збирачі маїсу, туляться в заражених гризунами приміщеннях.
болівійська лихоманка. До ендемічним районам відноситься Малонаселена провінція Бені в болівійської частини р. Амазонки. Спорадичні випадки спостерігаються в сім`ях селян, що вирощують маїс, рис, юку, боби. У місті Сан-Хоакін порушення в екологічній системі домашніх гризунів призвели до спалаху епідемії інфекції. Джерелом зараження служили Calomus callosus. Відзначено високий рівень смертності серед дітей молодшого віку.
Лихоманка Ласса. Вірус був виділений від американських місіонерів в Нігерії в 1969 р Захворювання передається від хворої людини до здорової, в результаті чого спалахують епідемії (в Нігерії, Сьєрра-Ліоне та Ліберії). Випадки захворювання зареєстровані і серед медичних працівників в Нігерії і США. Природним резервуаром інфекції в Африці служать домашні щури Mastomys natalensis. Поширення інфекції серед гризунів і зараження людини відбувається тими ж шляхами, що і при інших аренавірусних інфекціях.
Хвороба Марбурга. До теперішнього часу описано 26 первинних і 5 вторинних випадків зараження вірусом Марбурга в ФРН та Югославії в 1967 р Вивчено також невеликі епідемії захворювання в Зімбабве та Кенії (відповідно в 1975 і 1980 рр.). Зараження відбувається при безпосередньому контакті з тканинами хворий африканської зеленої мавпи або сироваткою крові хворої людини. Резервуар інфекції та шляхи її поширення в природних умовах залишилися невідомими.
лихоманка Ебола. Вірус Ебола вперше був виділений в 1976 р під час епідемії, що охопила невеликі села на півночі Заїру і півдні Судану. Невеликі спалахи епідемії спостерігалися і пізніше. Описані випадки внутрішньолікарняної інфекції. Хворіють найчастіше діти у віці до 1 року і особи віком 15-50 років. Збудник у багатьох відношеннях схожий з вірусом Марбурга. Природний резервуар і шляхи поширення інфекції не вивчені.
Лихоманка з нирковим синдромом (епідемічна геморагічна лихоманка, корейська геморагічна лихоманка). Захворювання зустрічається в Японії, Кореї, далекосхідних районах Радянського Союзу, північних і центральних районах Китаю, на європейській території Радянського Союзу, в Скандинавії, Чехословаччини, Румунії та Болгарії. Частота його, вираженість геморагічного синдрому і рівень смертності в європейських країнах нижче, ніж в північно-східних районах Азії, але характер пошкодження нирок у всіх випадках однаковий. Віковий фактор не впливає на сприйнятливість до інфекції. Більш часті випадки захворювання чоловіків пов`язані з соціальними та професійними факторами. Інфекція розвивається переважно в весняно-літній період. Епідемії, як правило, супроводжується надмірним розмноженням гризунів і епізоотіями серед них. Вірус лантаана був виділений з легеневої тканини і екскрементів Apodemus agrarios Согеу. Подібний вірус був виявлений у міських популяцій щурів bq. усьому світі і у лабораторних тварин. Поширення інфекції серед гризунів і її передача людині, ймовірно, відбуваються аерогенним шляхом.
Клініка, патологія і лабораторні дані. Омська геморагічна лихоманка і Кьясанурского лісова хвороба. Інкубаційний період складає 3 8 днів, після чого різко підвищується температура тіла і з`являються головні болі. Для омської лихоманки характерні носові кровотечі, гематомезіс і геморагічна енантема. Профузні кровотечі зазвичай не спостерігаються. Часто розвивається бронхопневмонія. Кьясанурского лісова хвороба супроводжується вираженими миалгиями, прострацією і бронхиолитом. Геморагії з`являються не завжди, але іноді виникає сильна кровотеча з шлунка і кишечника. Сильні кровотечі з носа, на думку деяких фахівців, служать сприятливим прогностичним ознакою.
Виражені лейко- і тромбоцитопенія зустрічаються при тієї й іншої інфекції. У деяких хворих відзначаються повторні гарячкові стану через 7-15 днів після нормалізації температури тіла. Зазвичай ця стадія захворювання супроводжується симптомами менінгоенцефаліту.
Дані патоморфології та патофізіології при цих інфекціях дуже мізерні. Судини розширюються, проникність їх стінок збільшується. Знаходять подсерозной і інтерстиціальні крововиливи, ознаки шлункового і кишкового кровотечі. Для Кьясанурского лісової хвороби характерні, крім цього, гостра дегенерація ниркових канальців, корелює зі змінами в сечі. Можуть виявлятися вогнищеві зміни в печінці.
Кримська геморагічна лихоманка. Тривалість інкубаційного періоду становить 3-12, а фебрільного- 5-12 днів. Період реконвалесценції зазвичай більш тривалий. Захворювання проявляється раптовим підвищенням температури тіла, сильними головними болями, міалгія, болями в животі, анорексією, нудотою і блювотою. Через добу або трохи пізніше температура тіла нормалізується. Через кілька днів з`являється розлита еритема на обличчі та тулубі, кон`юнктивальне оболонка стає гиперемированной, і знову підвищується температура тіла. В цей час в протягом 2-6 днів геморагічна енантема визначається на м`якому небі, на грудної та черевної стінках з`являється петехіальний висип. Рідше відзначаються великі крововиливи під шкірою, кровохаркання, кровотеча з ясен, носа, кишечника і матки. Гематурія ш протеїнурія зустрічаються рідко.
У період геморрагий зазвичай спостерігаються тахікардія, приглушення тонів серця, іноді - гіпотензія. Печінка зазвичай збільшується, але жовтяниця відсутня. Тривало поточні форми захворювання супроводжуються порушенням функції ЦНС у вигляді делірію, сонливості, прогресуючого затемнення свідомості. У періоді реконвалесценції іноді знижується слух і. втрачається пам`ять. Частота летальних випадків коливається в межах 2-50%. На ранніх стадіях захворювання можуть розвинутися лейкопенія з відносним лімфоцитозом, прогресуюча: тромбоцитопенія і наростаюча анемія.
Лихоманка долини Ріфт. Хворіють найчастіше »дорослі, у яких інфекція протікає по типу лихоманка денге. Починається вона гостро з підвищення температури тіла, головного болю, анорексії, нудоти, блювоти, прострації, міалгії ,, кон`юнктивіту і збільшення лімфатичних вузлів. Гарячковий період триває протягом 3-6 днів, нерідкі случаі- повторного підвищення температури тіла. Одужання настає повільно.
Епідемія 1977-1978 рр. супроводжувалася високим рівні смертності в зв`язку з важкими кровотечами (епістаксис, гематомезіс, мелена і пурпура). На аутопсії зазвичай знаходять еозинофільну дегенерацію печінкових клітин.
Аргентинська і болівійська геморагічні лихоманки, лихоманка Ласса. Інкубаційний період складає 7-14 днів, а гостра фаза - 2-4 тижні. Клінічна симптоматика варіює від незначного і невластивого підвищення температури тіла до виражених проявів важко протікає інфекції. Лихоманка Ласса найважче протікає у представників кавказоідной раси. Починається поступово з підвищення температури тіла, головного болю, поширених миалгий і анорексії. Протягом 1-го тижня нерідко з`являються болі в горлі, дисфагія, кашель, із`язвленія- У порожнині рота і глотки, нудота, блювота, діарея, болі в животі і грудях. Плевральні болю зазвичай виникають на 2-й або 3-му тижні захворювання. Петехіальний енантема на м`якому небі з`являється на 3-5-й день хвороби одночасно з аналогічними висипаннями на шкірі тулуба. Висипання на шкірі і слизових оболонках характерні для аргентинської і болівійської лихоманок, але вельми рідко зустрічаються при лихоманці Ласса. Турнікетна проба при цих інфекціях зазвичай буває позитивною.
Важкий перебіг інфекції спостерігається у 35-50% хворих. Воно виражається тривалим підвищенням температури тіла, посилюється інтоксикацією, набряком обличчя і шиї, мікрогематурією, кровотечами з носа, ясен, шлунка, кишечника і матки. Розвивається синдром гіповолемічного шоку, що супроводжується іноді плевритом і нирковою недостатністю. Можуть приєднатися ознаки респіраторного дистрес-синдрому, обумовленого закупоркою бронхів плевральним випотом і серцевою недостатністю. У 10-20% хворих в процес втягується ЦНС, що проявляється інтенційний тремор мови і порушеннями мови. У важких випадках з`являються тремор кінцівок, судоми, деліріум. Склад спинномозкової рідини не змінюється. Період реконвалесценції протікає тривало. Нерідко він супроводжується алопецією (аргентинська і болівійська лихоманки) або ознаками лабільності вегетативної нервової системи (раптове почервоніння або збліднення особи, профузний піт).
При лабораторних дослідженнях виявляють виражену лейкопенію, помірно або слабо виражену тромбоцитопенію, протеїнурію. При аргентинської лихоманці порушується, крім того, процес гемокоагуляції, знижується рівень фібриногену з накопиченням продуктів його розпаду і підвищується рівень трансаміназ.
При патоморфологічної дослідженні виявляють вогнищеві або поширені ураження печінки з еозинофільним некрозом паренхіми, ознаки інтерстиціальної пневмонії, некроз дистальнихвідділів ниркових канальців і заміщення фолікулів селезінки аморфним еозинофільним речовиною. Кровотечі зазвичай мають характер діапедезу і не супроводжуються (запальними змінами. Рівень смертності коливається в (межах 10-40%.
Хвороба Марбурга і геморагічна лихоманка Ебола. Інкубаційний період складає 4-7 днів, після якого різко підвищується температура тіла, з`являються сильні головні болі, особливо в лобній ділянці, болі в попереку, нудота, блювота, пронос і безсоння. Через 5-7 днів відзначаються папульозні висипання на руках і тулуб, а потім на всьому тілі. Висип швидко набуває геморагічний пятністопапулезний характер, при одужанні на її місці відзначається незначно виражене лущення шкіри. Одночасно з висипом на твердому небі з`являється енантема темно-червоного кольору, розвиваються кон`юнктивіт, набряк мошонки або статевих губ.
Шлункова кровотеча свідчить про наростаючу тяжкості захворювання. На пізніх стадіях хворі стають слізливими, пригнобленими, особливо чутливими до тактильним роздратувань. При летально закінчилися випадках захворювання у хворих знижувався артеріальний тиск, вони ставали неспокійними, а потім впадали в стан коми. У період одужання нерідко розвивалася алопеція, з`являлися ділянки парестезій на спині і тулуб. Іноді приєднується виражена лейкопенія з некрозом гранулоцитів. Важкість захворювання проявляється тромбоцитопенією і дисемінований внутрішньосудинної гемокоагуляції. Істотні порушення в системі згортання крові і одночасне підвищення рівня трансаміназ та амілази крові відносяться до характерних ознак хвороби Марбурга і лихоманки Ебола. Рівень смертності при них високий: при хворобі Марбурга 25%, а при лихоманці Ебола 50-90%. Геморагічна лихоманка з нирковим синдромом. Захворювання зазвичай проявляється лихоманкою, петехіями, помірними ознаками геморагії терапією, часто вислизає від уваги лікарів. У 20% діагностованих випадків воно протікало в 4 послідовні фази. Перша, або г гарячкова, фаза триває протягом 3-8 днів і супроводжується підвищенням температури тіла, нездужанням, почервонінням шкіри обличчя і тулуба. В кінці її розвивається тромбоцитопенія, з`являються петехії і протеїнурія. Друга, або гипотензивная, фаза настає після нормалізації температури тіла і триває протягом 1-3 днів. Вона характеризується посиленим виходом рідини з просвіту судин і концентрацією крові. Посилюється протеїнурія, збільшуються екхімози. Третя, олігоуріческая, фаза супроводжується зменшенням діурезу, високим рівнем білка в сечі, накопиченням азотистих речовин в крові, нудотою, блювотою і дегідратацією. Розвивається, артеріальна гіпертензія, хворі часто дезорієнтовані і: неспокійні. Четверта, або діуретичний, фаза, що триває від декількох днів до декількох тижнів, знаменує початку [клінічного поліпшення стану. Нирки ще не цілком відновили свою концентраційну здатність, і рясний діурез, що приводить до втрати великої кількості рідини, ще може викликати дегідратацію і шок. Для цієї фази характерно значне зниження рівня іонів калію і натрію. У летально закінчилися випадках знаходять виражений ретроперитонеальний набряк і геморагічний некроз мозкового шару нирок. Смертельний результат настає у 5-10% хворих.
діагноз. Підозра на геморагічну вірусну лихоманку повинно виникнути при обстеженні температурящих хворих, які проживають в ендемічних районах. У неендемічних районах можуть мати значення анамнестичні дані про недавнє, відвідуванні відповідних регіонів, про контакт з хворим або культурами вірусів в лабораторних умовах.
При всіх геморагічних лихоманки, крім ГГНС, вірус періодично циркулює в крові хворого, зазвичай в ранній фебрильний період. Методи отримання і зберігання зразків для виділення тога- і буніавірусов, а також збудників аргентинської і болівійської лихоманок нічим не відрізняються від способів виділення вірусу денге (див. Розділ 9.88). Кров або змиви з глотки хворих в гострому періоді інфекції вводять в мозок морської свинки, новонародженого хом`ячка або миші. Вірус Лacca вдається виявити при внесенні патологічного матеріалу в культури клітин. Інфекції, що викликаються аренавірусами, супроводжуються появою в крові хворих специфічних антитіл (нейтралізують і комплементсвязивающіх) вже в період реконвалесценції, через 3-4 тижні. після початку захворювання.
Збудники хвороби Марбурга і лихоманки Ебола можна виявити в крові, сечі і змивах з глотки. Цей матеріал вводять в культури клітин, їм можна заражати морських свинок або зелених мавп. При електронній мікроскопії вірус визначають завдяки його унікальній нитчатой структурі. Специфічні антитіла до нього (комплементсвязивающіе і іммунофлюоресцірующіх) з`являються в крові хворих тільки в період реконвалесценції.
Вірус ГЛПС вдається виділити з крові хворих в гострій фазі захворювання і з сечі шляхом зараження сприйнятливих тварин (Apodemus agrarius согеае) і подальшої ідентифікації антигенів в їх легеневої тканини методом флуоресцентних антитіл. Останні отримують з крові видужуючих.
Звертатися з кров`ю та іншим патологічним матеріалом від хворих потрібно з особливою обережністю. Дослідження може бути доручено тільки найбільш досвідченим працівникам після спеціального навчання. Кров і біоптати поміщають в щільно закупорений контейнер, вистелений зсередини абсорбуючим матеріалом, запечатують в целофановий пакет і оточують сухим льодом. Навіть рутинні гематологічні та біохімічні дослідження повинні проводитися в цьому випадку з особливою обережністю.
Диференціальний діагноз. Легко протікають форми геморагічної лихоманки нерідко приймають за будь-яку з самоізлечівается бактеріальних або вірусних інфекцій, важко протікають можуть нагадувати тиф, лептоспіроз або плямисту Риккетсіозних лихоманку. Диференціальна діагностика особливо утруднена в зв`язку з тим, що ці захворювання поширені в одних і тих же географічних районах. Деяким орієнтиром може служити ефективність призначеної хіміотерапії, ефективна при більшості бактеріальних захворювань, за винятком лептоспірозу.
профілактика. Інактивована вакцина, приготована з мозку заражених мишей, дозволяє попередити захворювання омської геморагічної лихоманки. Аналогічна вакцина створена і проти вірусу Кьясанурского лісової хвороби, але поки вона мало доступна. Інактивована вакцина проти вірусу лихоманки Ріфт-Валлі широко використовується для щеплень домашніх тварин і співробітників лабораторій. Попередження геморагічної лихоманки, поширюваної кліщами, передбачає ретельний огляд шкіри і видалення комах після кожного відвідування багатьох ними заростей. Дуже корисно використання репелентів і спеціальних протикліщових костюмів, що закривають руки і ноги. Контроль за популяцією гризунів необхідний для попередження поширення інфекцій. Ліквідація звалищ і місць проживання гризунів має особливе значення в міських і приміських районах.
Геморагічні лихоманки конго-кримська, Ласса, Ебола і хвороба Марбурга становлять небезпеку як внутрішньолікарняної інфекції. Хворих необхідно ізолювати на весь період виділення ними вірусу (зазвичай 3 тижнів. Після початку захворювання). Харкотиння, кров, сеча, екскременти хворого і його постільна білизна повинні бути продезінфіковані. Для хворих виділяють спеціальні шприци та голки. Першорядне значення мають заходи щодо захисту обслуговуючого персоналу. Серед захворілих медичних працівників рівень смертності досягає 50%.
лікування. Принципи його при всіх видах геморагічних лихоманок, в тому числі і ГГНС, полягають в обережною корекції дегідратації, гемоконцентрации, ниркової недостатності і компенсації крововтрат, дефіциту білків і електролітів. Дисемінована гемокоагуляція, за даними деяких дослідників, зустрічається при будь-якому з цих захворювань. Зв`язок її з посиленням кровоточивості залишається недостатньо ясною. Лікувальна тактика в цих випадках повинна бути індивідуалізована. Гепарин слід призначати тільки при явних і виражених явищах внутрішньосудинного згортання крові. Часто показано переливання свіжої крові і тромбоцитів. Іноді позитивні результати отримують після введення комплексу факторів згортання крові. Ефективність кортикостероїдів, амінокапронової кислоти, а-блокаторів та пресорних амінів викликає серйозні сумніви.
Використовувати седативні засоби слід з обережністю через можливість ушкодження нирок і печінки. Нирковий діаліз може виявитися необхідним при лікуванні хворих ГЛПС. Імунна сироватка, очищена від вірусу Ласса, виявилася ефективною при лікуванні хворих на гарячку Ласса.
