Рак щитовидної залози, головного мозку, лімфогранулематоз і вагітність - загальна онкологія
Рак щитовидної залози
Актуальність вивчення раку щитовидної залози, що сполучається з вагітністю, обумовлена трьома обставинами: встановленим впливом функції цієї залози на виникнення і збереження вагітності-частим виникненням цієї форми раку в молодому віці і клінікоморфологіческімі неоднорідністю карциноми щитовидної залози.
Е. А. Валдіна і Р. І. Вагнер (1981) зібрали по літературних джерелах 205 подібних поєднань з 6 клінік і відзначили відсутність помітного впливу вагітності на клінічний перебіг, метастазування і прогноз. Їх власні спостереження стосуються 83 хворих на рак щитовидної залози, виявлених на тлі вагітності, і 29 пацієнток, у яких вагітність наступила в період ремісії. Автори прийшли до висновку, що вагітність не прискорює ріст і метастазування диференційованих форм раку щитовидної залози, а 10-річна виживаність досягає 90%.
При низькодиференційованих формах прогноз сумнівний або поганий, а вагітність може сприяти прогресуванню захворювання.
Рак щитовидної залози унікальний тим, що ступінь диференціювання пухлини має більшу прогностичне значення, ніж ступінь її місцевого і навіть регіонарного поширення. Цим визначається тактика ведення вагітності і лікування раку.
При високодиференційовані раку I -III стадій в I і II триместрах починають з операції і при бажанні жінки дозволяють зберегти вагітність, а в III триместрі - оперують після пологів. Нова вагітність в стані ремісії після оперативного лікування високодиференційованого раку не протипоказана, але лактація небажана в зв`язку з гіперпролактинемією.
Переривання вагітності рекомендується при IV стадії високодиференційовані раку, так як віддалені метастази в легенях і кістках вимагають лікування радіоактивним йодом. Така ж тактика щодо вагітності краща при будь-якого ступеня поширення низькодиференційовані раку в зв`язку з поганим прогнозом цієї пухлини.
Відео: Онкологія жіночих органів
ЛІМФОГРАНУЛЕМАТОЗ
Часте виникнення лімфогранулематозу в молодому віці визначає практичну важливість проблеми його поєднання з вагітністю. Удосконалення методів лgt; чевой терапії дозволяє надійно вилікувати більш 90% хворих з I і II стадією, а її поєднання з поліхіміотерапією - отримати тривалі ремісії у 85% хворих з III і IV стадією з 5-річною виживанням до 65%. У зв`язку з таким значним поліпшенням прогнозу хворих на лімфогранулематоз нерідко виникає питання про допустимість вагітності у хворих, що знаходяться в стані ремісії. Di Saса, Creasman (1984) відзначили, що 1 випадок лімфогранулематозу зустрічається на 6000 пологів. Barri і співавт. (1962) серед 347 хворих на лімфогранулематоз спостерігали 112 вагітностей. За зведеними даними Е. А. Чехарін (1981), 1 вагітність припадає на 4 -5 жінок, хворих на лімфогранулематоз.
Діагностика лімфогранулематозу під час вагітності найчастіше виявляється запізнілою. Це частково пов`язано з об`єктивними труднощами і прихованим перебігом захворювання, але в більшій мірі - недостатнім знанням гінекологами і терапевтами семіотики лімфогранулематозу. Так, лікарі жіночих консультацій часто вже не пальпують шийні і пахові лімфатичні вузли. На їх збільшення зазвичай звертає увагу вагітна, але лікарі зазвичай обмежуються діагнозом «лімфаденіт» і протизапальну лікуванням, не вдаючись до їх пункції. Підвищена стомлюваність, свербіж шкіри, субфебрильна температура тіла і навіть схуднення помилково трактуються як ускладнення вагітності. Лімфогранулематоз проявляється частіше в II триместрі вагітності або після пологів [Holmes G., Holmes F., 1978].
У 16 різних клініках була зроблена спроба оцінити можливий вплив вагітності на клінічний перебіг і прогноз лімфогранулематозу. 9 авторів не відзначили будь-якого впливу вагітності, 5 відзначили погіршення прогнозу, а дані 2 клінік були сумнівні (Е. А. Чехарін). При аналізі цих даних необхідно враховувати, що вони відносяться головним чином до періоду нерадикального лікування лімфогранулематозу (локальне опромінення тільки збільшених вузлів, монохимиотерапия).
У роботах останніх років, де аналізуються результати лікування по радикальним програмами променевої терапії та поліхіміотерапії, істотного впливу вагітності на перебіг лімфогранулематозу не відзначається. Чи не перериває клінічної ремісії і вагітність після радикального лікування. Проте питання про ведення вагітності у хворих на лімфогранулематоз в кожному конкретному клінічному спостереженні вирішити нелегко. Діагностика ступеня поширення цього захворювання пов`язана із застосуванням променевих методів (рентгенографія органів грудної клітини, радіонуклідна і рентгеноконтрастная лімфографія, екскреторна урографія, радіонуклідне визначення функції нирок і печінки, сканування кісток). Радикальні програми променевої терапії та схеми поліхіміотерапії можуть викликати несприятливі наслідки для плода. Тому при виявленні лімфогранулематозу з гострим перебігом захворювання, в тому числі і його рецидиву, в I триместрі вагітність бажано перервати, а потім приступити до радикальної терапії-в II - III триместрі вагітність зазвичай зберігається, а променева або хіміотерапія проводиться для стабілізації процесу при мінімальному пошкодженні плода. При сприятливому клінічному перебігу вперше виявлених або рецидивуючого лімфогранулематозу в I триместрі також рекомендується медичний аборт, а в II і III триместрах вагітності зберігається, але час початку спеціального лікування індивідуалізується: у деяких хворих, особливо в III триместрі, його можна почати через кілька тижнів після пологів .
При 3-річної безрецидивної протягом I і II стадій і 5-літньому - III і IV стадій протипоказань до збереження вагітності немає [Чехарін Е. А., 1981].
Ці рекомендації, що відображають клінічний досвід НДІ онкології ім. проф. Н. Н. Петрова, в цілому відповідають сучасній тактиці ведення вагітності у хворих на лімфогранулематоз, прийнятої в провідних світових онкологічних і радіологічних центрах.
ПУХЛИНИ ГОЛОВНОГО МОЗКУ
Серед причин смерті жінок від онкологічних захворювань злоякісні пухлини головного мозку становлять 0,9% [Bauer, 1963]. Ці хворі концентруються в нейрохірургічних клініках. Серед 4000 пухлин мозку Ziilch (1974) в 52,7% зазначив нейроепітеліальние, в 22,5% - мезодермальниє, в 9,9% - ектодермальние, в 1,9% - тератоми верб 13% - не класифікуються, а також судинні та метастатичні . Сполучення з вагітністю рідкісні, всього описано трохи більше 180 таких спостережень. Крім окремих казуїстичних повідомлень, опубліковані зведені статистики та огляди [Kloss, 1952]. На підставі вивчення 97 клінічних спостережень Tarnow (1960) зробив висновок, що особливості перебігу пухлин головного мозку при вагітності залежать від їх гістоструктури і локалізації. Так, з 61 хворий супрагенторіальнимі пухлинами 45 пережили вагітність, пологи, післяпологовий період. Гірше прогноз при інфратенторіальних пухлинах: з 36 хворих 18 померли протягом вагітності, причому у них відзначалися явища набряку мозку і підвищення внутрішньомозкового тиску, які можуть посилюватися при пізніх токсикозах вагітних. Така клініка вважається характерною для пухлин гіпофіза і менінгіом. Вагітні скаржаться на наполегливі головні болі, запаморочення, порушення зору, блювоту, рідше бувають судоми, короткі епізоди втрати свідомості. Пухлини головного мозку нерідко важко диференціювати від пізнього токсикозу вагітних і еклампсії. Діагноз уточнюється за допомогою неврологічного дослідження, контролю за станом очного дна, ЕЕГ та ін.
За даними Kampers, Mailer [Verhagen А., 1974], Tarnow (1960), при поєднанні пухлини головного мозку і вагітності виживають 60% дітей. Лікувальна тактика залежить від локалізації, клінічного перебігу пухлини і терміну вагітності.
При наростанні неврологічних і офтальмологічних симптомів вдаються до нейрохірургічної операції, незалежно від терміну вагітності. Вагітність I триместру зазвичай переривається. При пологах прагнуть уникати тривалих потуг, в зв`язку з чим рекомендуються накладення акушерських щипців або вакуум-екстракція. В цілому складання об`єктивного висновку про можливий вплив вагітності на ріст пухлини головного мозку важко. Створюється враження, що вагітність може погіршити клінічний перебіг захворювання не стільки за рахунок прискорення темпів зростання пухлини, скільки в зв`язку з наростанням внутрімозкового тиску.
