Лікування хворих на злоякісні пухлини яєчників - загальна онкологія
Відео: Лікування рака екстракт гриба шиітаке. Як лікувати рак грибами?
Основними лікувальними впливами у первинних хворих із злоякісними пухлинами яєчників є операція, променева і хіміотерапія (включаючи гормонотерапію). За загальним визнанням, найбільш результативно комбінування зазначених методів лікування, що застосовуються в різній послідовності [Нечаєва І. Д., 1987].
Основним принципом лікування служить сувора індивідуалізація використання різних лікувальних впливів.
Практично це досягається шляхом отримання максимальної інформації про хвору (вік, стан менструальної функції, анамнестична і спадкова обтяженість, показники периферичної крові і кісткового мозку та ін.) І пухлинному процесі (тривалість захворювання, наявність випотів в черевній і плевральній порожнинах, наявність або відсутність пухлинних клітин в випотах або змивах, одно- або двобічність ураження, попередні дані про гістотіпе пухлини за результатами цитологічного дослідження випотів або змивів з серозних порожнин, ураження інших органів або систем за результатами додаткових методів обстеження та ін.).
Подання про хвору і пухлинному процесі у неї починає складатися в період цілеспрямованого збирання анамнезу, а також гінекологічного (іноді неодноразового) огляду хворий. Останній складається з огляду за допомогою дзеркал і вагінально-ректально-брюшностеночного дослідження.
Дані анамнезу і огляду в залежності від показань практично завжди повинні бути доповнені шляхом використання ряду сучасних методів дослідження: рентгенологічних (дослідження грудної клітини, шлунково-кишкового тракту, сечової системи, лімфографія, томографія на тлі пневмоперитонеума), цитологічних (дослідження мазків з поверхні шийки матки , зіскрібка з цервікального каналу, аспірату з порожнини матки-дослідження осаду з випотів або змивів, отриманих з маточнопрямокішечного простору за допомогою пункції заднього склепіння піхви) - іноді необхідно піддати цитологическому вивчення пунктат з збільшених лімфовузлів зовнішніх локалізацій, якщо відсутня інша можливість морфологічно підтвердити діагноз злоякісної пухлини яєчників.
Корисно поєднане рентгеноцітологіческое дослідження (т. Е. Поєднання взяття випоту або змиву з маточнопрямокішечного простору з накладенням пневмоперитонеума, на тлі якого проводиться томографія). Це дослідження легко переноситься хворими, може бути виконано в амбулаторних умовах і вельми інформативно.
Ендоскопічні методи додаткового дослідження, застосовані за показаннями, допомагають уточнити і деталізувати пухлинний процес у конкретної хворої. Це цистоскопія, ректороманоскопія, лапароскопія, гастрофіброскопію, при необхідності - з біопсією.
У окремих хворих за спеціальними показаннями показані гормональні дослідження (наприклад, визначення в сечі і крові добового вмісту естрогенів, андрогенів, 17-оксикортикостероїдів, хоріонічного гормону).
Дуже корисно отримати уявлення про імунний статус всіх хворих до початку лікування, щоб судити про стан захисних сил організму і в залежності від цього планувати інтенсивність лікувальних впливів.
Застосування додаткових методів діагностики, особливо в комплексі, дозволяє уточнити діагноз і деталізувати характеристику пухлинного процесу більш ніж в 90% випадків [Лоскутова Г. П., 1976].
Отриманої таким чином інформації вже достатньо для встановлення діагнозу і складання попереднього плану комбінованого лікування конкретної первинної хворий і, зокрема, для вирішення питання про найбільш раціональному першому етапі комбінованого лікування, яким може бути обрано хірургічне втручання або лікарське лікування (т. Е. Хіміотерапія) .
Подальший план лікування коригується зазвичай пізніше з урахуванням операційних знахідок, що дозволяють уточнити ступінь і особливості поширення пухлинного процесу (т. Е. Стадію), а також результатів гістологічного дослідження видалених пухлин.
На підставі клінічних даних (анамнез, гінекологічний огляд, використання додаткових методів діагностики), операційних знахідок і з урахуванням результатів гістологічного дослідження видалених пухлин остаточно встановлюється стадія. При цьому використовується класифікація FIGO *.
* Див. Збірник офіційних вказівок по організації онкологічної допомоги Л .: Медицина, 1985, с. 188-190.
хірургічне лікування
Хірургічне втручання обирається першим етапом лікування при відсутності асциту, смещаемости пухлинних утворень різної величини і при впевненості в технічної здійсненності операції, що найчастіше буває при більш ранніх стадіях захворювання.
У тих же хворих, у яких є асцит і гідроторакс, зміщуваність пухлинних мас обмежена і загальний стан ослаблене, в якості першого етапу лікування слід віддати перевагу хіміотерапію.
Незалежно від того, чи є оперативне втручання першим або другим етапом комбінованого лікування, його слід перш за все використовувати для уточнення стадії. Рекомендується робити серединний розріз черевної стінки, що обходить пупок зліва. При розтині черевної порожнини слід взяти випіт (якщо такий виявлений), а також мазки-відбитки для подальшого цитологічного дослідження з певних місць черевної порожнини, де найчастіше зустрічаються метастази. Після цього проводиться ретельна ревізія черевної порожнини [Нечаєва І. Д., Винокуров В. Л., 1979] з подальшим точним документуванням знахідок.
Після ревізії і стадирования проводиться той обсяг втручання, який технічно виявиться доступним. Операцією вибору, за загальним визнанням, є викорінення (або надпіхвова ампутація) матки з придатками обох сторін і великим сальником, резецируемой на рівні поперечної ободової кишки, а також видалення доступних окремих метастатичних вузлів.
Якщо після виконання зазначеного обсягу операції (або будь-якого іншого, меншого обсягу) залишаться неудаленнимі пухлинні маси, то необхідно відзначити їх локалізацію і розміри.
Радикальним втручанням ми умовно пропонуємо вважати виконання операції вибору (див. Вище) за умови відсутності видимих метастазів в тазу і черевної порожнини.
променеве лікування
Роль променевого лікування при раку яєчників і по теперішній час остаточно не визначена, деякі його аспекти мають різну оцінку і вимагають подальшого уточнення. В якості самостійного виду лікування променева терапія у первинних хворих не застосовується, так само як і передопераційне опромінення. Використання променевої терапії після операції в деяких випадках доцільно. Однак слід враховувати, що наявність великих, несмещаемий пухлинних мас і асциту служить протипоказанням для зовнішнього опромінення і вибір додаткової до операції терапії вирішується в цих випадках на користь хіміотерапії.
Американські автори [Wharton I., 1976] критеріями відбору хворих для променевої терапії після операції вважають залишкові маси пухлини 2 см в діаметрі і менше, відсутність асциту, відсутність імплантаційних метастазів на очеревині, що покриває нирки, і на печінці, відсутність ознак віддалених метастазів і опромінення в анамнезі. Відібраним хворим вони рекомендують опромінювати на бетатроні 22 МеВ весь живіт із застосуванням техніки рухомих смуг і додатково область тазу. До кожної смузі підводиться в середньому доза в 2600 радий, додатково на таз дають 1000 - 2000 рад.
Променева терапія використовується у вигляді дистанційної гамма-терапії, внутриполостной гамма-терапії (введення 60З в порожнину матки), а також введення радіоактивних препаратів (198а) в черевну порожнину при наявності множинних дрібних діссемінатов. Джерелами випромінювання можуть служити установки для супервольтной гамма-терапії ( «Луч-1», РОКУС і ін.), А також Бетатрон (джерела випромінювання високих енергій). Опромінюється (в залежності від локалізації залишків пухлини в черевній порожнині) або вся черевна порожнина, або прицільно окремі пухлинні вогнища з двох полів (переднього і заднього).
Численні повідомлення про віддалені результати комбінованого лікування хворих на рак яєчників свідчать про переваги комбінації хірургічного втручання з хіміотерапією в порівнянні з комбінацією «операція + опромінення».
хіміотерапія
Хіміотерапія отримала в даний час широке застосування у хворих із злоякісними пухлинами яєчників насамперед як ланка комбінованого лікування після радикальних і нерадикальних операцій, в якості першого етапу комбінованого лікування у хворих з поширеним пухлинним процесом і випотами в серозних порожнинах, як самостійний варіант лікування у іноперабельних хворих, а також при рецидивах захворювання і з метою профілактики після успішного первинного лікування [Нечаєва І. Д., 1972, 1987].
Для хіміотерапії можна використовувати або єдиний (монохимиотерапия) протипухлинний препарат (ТіоТЕФ, циклофосфан, сарколізін, діоксадет і мн. Ін.), Або поєднання препаратів (поліхіміотерапія). Вибір препарату для монохіміотерапії або схеми поліхіміотерапії, а також величини дози (разової і загальної) і режиму повинен бути строго обгрунтований з урахуванням стану хворої, показників периферичної крові і кісткового мозку, характеру процесу (первинне захворювання або рецидив), гістотіпа пухлини, а також характеристики застосовуваних препаратів.
В даний час вже є численні дані, що свідчать про те, що поліхіміотерапія в порівнянні з монохіміотерапією з більшою частотою викликає об`єктивний протипухлинний ефект і ремісії більшої тривалості.
Відомий ряд схем поліхіміотерапії, що складаються з 2, 3, 4 і більше протипухлинних препаратів. Можна, наприклад, рекомендувати випробувану нами схему, що складається з комбінації циклофосфану (по 200 мг внутрішньом`язово щодня протягом 14 днів), метотрексату (по 15 мг внутрішньом`язово в 1-й, 5-й, 9-й і 13-й день 14- денного курсу) і винбластина (по 10 мг в 1-й і 8-й день курсу).
Після кожного курсу проводиться перерву в 14 днів. Число курсів не менше 6 (3 - до операції і інші - після).
Хіміотерапію слід проводити в умовах постійного контролю (не менше 2 разів на тиждень) за станом периферичної крові. При зниженні числа лейкоцитів нижче 4 • 109/ Л, а тромбоцитів - нижче 140 • 10 + 9 / л необхідно тимчасово переривати проведення хіміотерапії і призначати гемостимулюючі лікування.
Крім цього, слід враховувати і можливість появи побічних ефектів хіміотерапії - нудоти, блювоти, зниження апетиту, змін слизових оболонок (наприклад, стоматиту), алопеції та ін.
Залежно від ступеня вираженості зазначених вище ускладнень вживаються відповідні заходи для їх ліквідації [Гершанович М. Л., 1982].
Відео: Лікування пухлин яєчника. Лікування онкології. Відгук Неля Сосніна про лікування БІОМЕДІС
гормонотерапія
Питання клінічної гормонотерапії злоякісних пухлин яєчників ще кілька років тому залишалися в стадії накопичення окремих спостережень, які свідчать про позитивний ефект застосування гормональних препаратів, зокрема естрогенів [Нечаєва І. Д., 1972].
Однак в даний час спеціально проведені дослідження з оцінки ролі естрогено- і прогестинотерапия дозволяють вже попередньо сформулювати показання до гормонотерапії і представити деякі загальні висновки про ефективність гормонотерапії в комбінованому лікуванні злоякісних пухлин яєчників [Лівшиць М. А., Цирлін Е. В., 1981] . Так, можна вже зробити висновок, що естрогенотерапія покращує безпосередні результати комбінованого лікування первинних хворих із злоякісними пухлинами яєчників і рецидивами захворювання. Критеріями для призначення естрогенів у первинних хворих є вік до 55 років, наявність менопаузи, що не перевищує 6 років, наявність гіперплазії ендометрія і відносно високий рівень екскреції 17-кетостероїдів (17-КС).
Критеріїв для призначення естрогенотерапії при рецидивах поки встановити не вдалося.
Естрогенотерапію можливо проводити 2% розчином синестролу, що вводиться внутрішньом`язово по 20 - 60 мг / добу. Сумарна доза синестролу в залежності від індивідуальної переносимості становить 1-4 г, але може бути збільшена і до 10 м
Найбільш вигідно призначати гормонотерапію синестролом в поєднанні з хіміотерапією (ТіоТЕФ) по заздалегідь наміченим планом.
Що стосується прогестинотерапия, то показань до призначення цих препаратів поки теж не вдалося встановити, однак, як показує наш досвід [Лівшиць М. А., Цирлін Е. В., 1981], прогестинотерапия покращує безпосередні результати лікування первинних хворих і неефективна у хворих з рецидивами злоякісних пухлин яєчників.
Прогестинотерапия) рекомендується здійснювати шляхом внутрішньом`язового введення 12,5% розчину оксипрогестерона капроната по 250 мг, рідше 500 мг щодня протягом 2 міс-через день - 2 міс-2 рази в тиждень - 2 міс-1 раз в тиждень - 6 міс., у окремих хворих - до 3 років. Сумарна доза - 20-60 м
рецидиви захворювання
Принципи лікування хворих з рецидивами злоякісних пухлин яєчників полягають в прагненні до найбільш раннього виявлення рецидиву, визначення ступеня його поширення та складання адекватного плану лікування з урахуванням основних даних про особливості первинного лікування кожної хворої, стадії під час першої операції, локалізації та розмірів метастазів, обсязі оперативного втручання, гістотіпе пухлини, назві хіміотерапевтичного препарату, дозах, шляхи введення, режимах, терміни проведення хіміотерапії, ускладненнях і ефективності хіміо- та (або) променевого лікування [Винокуров В. Л. та ін., 1980].
Найбільш раннє виявлення рецидивів захворювання (які розвиваються майже у 80% хворих з III -IV стадіями, головним чином протягом перших 1,5 років після закінчення первинного лікування) забезпечується систематичним (кожні 2 міс.) Лікарським контролем за хворими, особливо в перші 1 , 5 2 роки після первинного лікування. При цьому необхідно уважно ставитися до скарг хворих, хоча слід врахувати, що у 1 4 частини хворих будь-які певні скарги відсутні. У більшості випадків рецидив може бути виявлений за допомогою гінекологічного (ректовагінальной) огляду. Дані про те, що рецидиви виникають на тлі невидалених вогнищ пухлини, викликають необхідність з особливою ретельністю і цілеспрямовано обстежити області найчастішою локалізації метастазів, і в першу чергу - матково-ректальне простір. У зв`язку з цим важливе значення має чітка і повна документація про первинному лікуванні, особливо про операційні знахідки і даних гінекологічного дослідження в момент виписки хворий. Однак в 20 - 30% випадків для встановлення діагнозу потрібно поглиблене обстеження, тому при підозрі на рецидив необхідно без зволікання направляти хвору на спецобстеження. Останнє має включати в себе, в залежності від показань, весь комплекс додаткових методів діагностики (рентгенологічних, цитологічних, ендоскопічних), аж до ревізійної релапаротомії (операції типу second-look).
Для лікування рецидивів використовуються всі види лікувальних впливів: операція, хіміотерапія (включаючи гормональні препарати) і променева терапія, а також комбінації цих методів.
Під час повторних операцій, крім ретельної ревізії черевної порожнини, рекомендується зробити мазки-відбитки для цитологічного дослідження з місць найбільш частою локалізації метастазів. Особливу обережність необхідно дотримувати при розтині черевної порожнини, щоб уникнути поранення кишки, петлі якої часто бувають припаяні до передньої черевної стінки.
Одним з найбільш частих клінічних проявів рецидивів є часткова кишкова непрохідність, тому під час повторних операцій доцільно в ряді випадків вдаватися до накладання протиприродного заднього проходу. Ця паліативна, своєчасно виконана операція нерідко сприяє продовженню життя хворих в задовільному стані.
При одиночних рецидивних вузлах в матково-ректальному просторі ефективно інтратуморальное введення ТіоТЕФ (до загальної дози 200 мг).
Однак в більшості випадків рецидив носить поширений характер.
У цих випадках краща поліхіміотерапія (циклофосфан + метотрексат + вінбластин при серозних і ендометріоїдних карціномах- циклофосфан + метотрексат + 5-фторурацил при муцинозних карціномах- схема VAC - вінкристин + актиноміцин D + циклофосфан при рецидивах гранулезо- клітинних пухлин і інші схеми).
У хворих з рецидивуючими випотами (асцит, гідроторакс) доцільно внутрішньопорожнинне введення ТіоТЕФ, сарколизина або діоксадета.
При рецидивах, обмежених порожниною тазу, може бути використана прицільна дистанційна променева терапія або рівномірне опромінення таза. Сприятливі в ряді випадків результати вагінальних аплікацій 60Co або поєднаної променевої терапії.
Хіміопроменеву терапію доцільно комбінувати з використанням імуностимуляторів (типу зімозана).
У хворих з різко зниженими показниками лейко- і тромбопоезу імунотерапія може бути використана як самостійний метод лікування.
Лікування повторних рецидивів рекомендується проводити також з урахуванням особливостей попередньої терапії.
