Езофагогастродуоденоскопія - загальна онкологія
Ендоскопії У ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЇ
Показаннями до застосування даного дослідження є: 1) підозра на наявність пухлини стравоходу, шлунка або дванадцятипалої кишки-2) необхідність виявлення характеру морфологічних ізмененій- 3) оцінка ефективності хіміотерапії і (або) променевої терапії-4) проведення хірургічних ендоскопічних вмешательств- 5) з`ясування причин кровотеч.
До протипоказань можна віднести гострий інфаркт міокарда, інсульт, серцево-судинні декомпенсації III ступеня, психічні захворювання, виражені кіфоз, лордоз, гостре запалення мигдалин, гіпертонічну хворобу III стадії, значне розширення вен стравоходу.
Премедикація у всіх випадках повинна бути індивідуалізована відповідно до загального соматичним станом хворого.
Для анестезії глотки і гирла стравоходу застосовують 2 - 3% розчини дикаїну, лідокаїну, ксілокаіна. У деяких випадках показано загальне знеболювання (наркоз).
Під час фіброезофагогастродуоденоскопіі лікар-ендоскопіст повинен правильно виконувати всі прийоми:
Відео: Рогожкін Віктор - магія, образа, безпліддя, онкологія, нло, прибульці, пологи, аборт, масони,
- введення ендоскопа і подальше його просування повинні здійснюватися під контролем зору;
- не повинно бути ніяких грубих, насильницьких проштовхування ендоскопа в порожнину органу, тим більше в місцях фізіологічних звужень, так як це призводить до травми органу або його перфораціі- введення повинно бути м`яким і поступовим;
- необхідна помірна інсуффляція повітря, так як надмірна призводить до появи больових відчуттів і частим зригування, а це ускладнює детальний огляд;
- огляд слід проводити як при введенні, так і при виведенні ендоскопа.
Ендоскопічна картина пухлин шлунково-кишкового тракту характеризується різноманітністю, обумовленим особливостями анатомічної форми росту і стадією пухлинного процесу. У стравоході рання форма раку зазвичай визначається у вигляді осередкового інфільтрату або поліповидного виросту. Колір слизової оболонки може бути не змінений, але в подальшому на цій ділянці можуть з`явитися ерозії або виразки. Від гетеротопічних острівців слизової оболонки шлунка, які зустрічаються в нижніх відділах стравоходу і утворюють обмежені, злегка гіперемована випинання, початкові пухлини відрізнити важко, і при їх диференціальної діагностики вирішальне значення має морфоцітологіческій метод.
В області локалізації пухлини стінка стравоходу втрачає еластичність і стає ригидной. При роздуванні стравоходу повітрям просвіт його виглядає асиметричним, а не розширюється рівномірно на всі боки, як в нормі.
У міру розвитку пухлини ендоскопічна картина обумовлюється в основному формою росту. Так, при екзофітної зростанні спостерігаються папілярні розростання або ясно розрізняти пристінковий вузол. Слизова оболонка, що покриває пухлину, білуватого або, навпаки, інтенсівнокрасного, навіть багряного кольору. При торканні ендоскопом або біопсійного щипцями пухлина травмується і може кровоточити. Пухлинні розростання стеляться по слизовій оболонці, нерідко циркулярно вражаючи просвіт органу.
Блюдцеобразная пухлина характеризується щільним валікообразнимі краєм і наявністю сірого або жовтого кольору в центрі.
Виразково-інфільтративна форма раку стравоходу є виразку неправильної форми з нерівномірно потовщеними, щільними, блідо-рожевого кольору краями, покриту фіброзно-некротичних нальотом. Слизова оболонка навколо виразки инфильтрирована, ригидна.
При інфільтративно-стенозуючий карциноме спостерігається воронкообразное циркулярний звуження просвіту стравоходу, з щільними кровоточать при доторканні стінками. Слизова оболонка в зоні ураження гіперемована, набрякла, незмінюваності. При підслизовому або періезофагеальном зростанні пухлини слизова оболонка зовні може бути не зміненої, а характерним ендоскопічним ознакою злоякісного процесу в цьому випадку буде ригідність стінки стравоходу. Однак інфільтративно Стенозуючий пухлина буває важко диференціювати від рубцевої стриктури, особливо при явищах вираженої езофагіту в прилеглих відділах стравоходу. У таких випадках провідне значення має біопсія ураженої ділянки.
Зустрічаються в стравоході доброякісні пухлини (лейоміоми, фіброми, ліпоми) локалізуються в підслизовому шарі. Ендоскопічно виявляється випинання слизової оболонки, частіше на одній зі стінок стравоходу, яке іноді майже повністю закриває просвіт його. Поверхня слизової оболонки зазвичай гладка, рідше злегка дольчатая, забарвлення її нормальна, рідко відзначається легка гіперемія. На відміну від инфильтративной форми раку, доброякісні пухлини не обумовлюють ригідність стінок стравоходу. При біопсії слизова оболонка легко зміщується над пухлинним вузлом.
Ці ж форми доброякісних підслизових пухлин зустрічаються в шлунку і дванадцятипалої кишці, але там вони значно частіше малігнізуються, перетворюючись в лейоміом-фибро-ліпосаркоми. Крім мезенхімальних пухлин, в шлунково-кишковому тракті часто зустрічаються і ендотеліальні пухлини (гемангіоми, лімфангіоми, ендотеліома і ін.), Рідше - кісти, дермоіди, гамартоми.
До доброякісних пухлин слизової оболонки відносяться поліпи, в поняття яких К. Elster (1974) на підставі морфологічних досліджень включає вогнищеві гіперплазії (гіперпластичні поліпи), гіперплозіогенние (аденоматозні) поліпи, аденоми, вогнища проліферації епітелію з атипией, причому саме два останніх типу він вважає істинним передраком.
Ендоскопічна картина поліпів дуже різноманітна, так як форма і величина їх неоднакові. Поліпи найчастіше бувають полусферической або кулястої форми, але зустрічаються і листоподібною, гострої, папиллярной. Підстава поліпів може бути широким або у вигляді ніжки. Найчастіше слизова оболонка, що оточує поліпи, атрофична, але зустрічається і картина хронічного гастриту без атрофії. Поверхня поліпів зазвичай рівна, гладка. Колір покриває їх слизової оболонки - помаранчевий, блідо-рожевий або яскраво-червоний. Розміри доброякісних поліпів найчастіше не перевищують 1 см, але іноді досягають 7 см.
Для диференціальної діагностики поліпів і поліповидного раку в ранній стадії показана тотальна біопсія (ендоскопічна поліпектомія).
Ендоскопічна семіотика раку шлунка залежить насамперед від його стадії і анатомічної форми, що підрозділяється на екзофітні форми, до яких відносяться поліповідние і блюдцеобразние пухлини- перехідну - виразковий рак, і ендофітний форми: виразково-інфільтративний, плоскоінфільтратівний і дифузно-інфільтративний рак [Раков А. І., 1968].
При ранніх формах раку шлунка можна застосовувати ту ж класифікацію, але з деякими змінами: екзофітні форми (поліповідная і блюдцеобразная), перехідна (виразкова) і ендофітний форми (бляшкоподібний і плоскоінфільтратівная).
Динамічне спостереження за хворими на рак шлунка, які відмовилися від операції, показало, що з бляшкоподібної форми розвивалися дифузно інфільтративні пухлини, а з виразковою - виразково-інфільтративні.
Поліповідние раки (рис. 46) найчастіше зустрічаються в антральному відділі та тілі шлунка, рідше - в кардіальному відділі, по малій кривизні і задній стінці. Зазвичай слизова оболонка, що оточує пухлину, атрофична, але буває різко гиперемированной. При ранніх формах частіше спостерігається нормальна слизова оболонка.
Пухлина має дольчатое або Ворсинчасті будівлю або складається з декількох злилися між собою вузлів. Форма її зазвичай кругла або довгаста, підстава широке і в ранній стадії має чітку межу з навколишнього слизовою оболонкою, в пізнішій межа відсутня. Розміри пухлини коливаються від 0,5 до 10 см в діаметрі. Досить часто на поверхні пухлини зустрічаються ерозії і підслизові геморагії, які при контакті з ендоскопом або біопсійного щипцями зазвичай кровоточать. Колір пухлини варіює від нормального при початковій формі раку до блідо-сірого або яскраво-червоного з усіма відтінками.
Блюдцеобразний рак (рис. 47) локалізується зазвичай в тих же відділах шлунка, де і поліповідний, але дещо частіше по передній стінці. Розміри пухлини від 0,5 до 15 см. Слизова оболонка, що оточує пухлину, найчастіше набрякла і гіперемована, але буває і звичайного кольору (при ранніх формах). Межі пухлини є добре виражені валикоподібні краю, колір яких часто не відрізняється від навколишньої слизової оболонки. У центрі пухлини зазвичай спостерігається вдавлення сірого кольору або ділянку некрозу, який полого піднімається до валікообразнимі краю. При біопсії з центру пухлини кровотеча, як правило, відсутня.
Виразкова форма раку (рис. 48) зустрічається частіше екзофітних і при ендоскопічному дослідженні являє собою виразку з нерівними межами, так як відсутній чіткість країв. Зазвичай один з країв горбистий, інший - плоский. Краї виразки оточені зоною гіперемії, яка поступово переходить в атрофическую або атрофічний-гіперпластичних слизову оболонку. Зазвичай конвергенція складок до краю виразки відсутня і запальний вал виражений незначно. Дно виразки рівне, то зернисте, нерідко покрито брудно-сірим нальотом з домішкою бурого кольору, а іноді створюється враження, що воно посипано розбитим склом. Досить часто відзначається наползание дна виразки на її край. Це чітко видно в місцях «амебних ніжок», що представляють собою виступи виразок слизової оболонки. На протилежному краї пухлинної виразки спостерігається ефект напливанія краю на дно.
Інфільтрація підстави виразки виражається в ригідності дна і рясному кровотечі при біопсії з краю виразки.
Локалізується виразковий рак у всіх відділах шлунка, але частіше за все в області його кута і нижньої третини тіла по малій кривизні. Розміри його варіюють від 0,5 до 4 см в діаметрі.
Початкові форми пухлини мають вигляд звичайної доброякісноївиразки або повної ерозії. Головну роль в диференціальної діагностики набуває багаторазова прицільна біопсія.
Виразково-інфільтративний рак (ріс.49) має ті ж ендоскопічні ознаки, тільки розміри виразки дещо більше і відзначається повна відсутність запального валу. Краї виразки одразу ж переходять в инфильтрированную пухлиною слизову оболонку сірувато-рожевого забарвлення із згладженими ригідними складками і підслизовим геморрагиями. При контакті з ендоскопом або біопсійного щипцями часто виникає сильна кровотеча. Перистальтика в зоні пухлини відсутня, розміри її досягають 10-15 см. Дно виразки глибоке, іноді видно вростання в сусідній орган.
Плоскоінфільтратівний рак (рис. 50) шлунка дуже важкий для ендоскопічної діагностики, так як він представляється у вигляді плоских ділянок слизової оболонки сірого кольору, кілька вдавлених в стінку шлунка за рахунок відсутності складок, які обриваються у краю пухлини. Над пухлиною часто накопичується сірувато-біла склоподібна слиз, іноді імітує риб`ячу луску. На відміну від ділянок атрофії слизової оболонки, судини видно тільки по краю пухлини, в центрі вони не простежуються. Ригідність стінки шлунка відсутній, так як пухлинна інфільтрація поширюється по підслизовому шару і тільки в деяких випадках вражає м`язовий шар. Тому виявити таку форму пухлини можна тільки при повному роздуванні шлунка повітрям. Плоскоінфільтратівний рак частіше локалізується в антральному відділі по малій кривизні і задній стінці, рідше - в тілі і кардіального відділу шлунку. Розміри коливаються від 0,5 до 15 см. Прицільна біопсія і цитологічне дослідження підтверджують наявність пухлини при диференціальної діагностики з осередкової атрофією.
Дифузно-інфільтративна форма раку (рис. 51) в початковій стадії дуже важка для ендоскопічної діагностики, так як розвиток пухлини відбувається в підслизовому шарі. У ранній фазі свого розвитку вона представляється у вигляді бляшки, що підноситься над рівнем слизової оболонки на 3 - 5 мм, з вогнищами підслизових геморагій, іноді некрозів і поглиблень. При подальшому зростанні пухлини слизова оболонка над нею стає нерівною, горбистою, сірувато-рожевого або блідо-оранжевого кольору, з ерозіями і численними геморагіями. Іноді вона має яскраво-червоне забарвлення з темно-вишневим відтінком. Складки при роздуванні повітря не розправляються, стінки шлунка ригідні, перистальтика відсутня. Пухлина однаково часто зустрічається у всіх відділах шлунка-розміри її варіюють в значних межах - від 0,3 -0,5 см до тотального ураження всього органу. При диференціальної діагностики слід пам`ятати про саркомі шлунка, яка в більш пізніх стадіях має ту ж картину, що і дифузно-інфільтративний рак, або про лимфогранулематозе при тотальному ураженні шлунка. У початковій стадії прицільна біопсія з допомогою петлі або спеціальних щипців дозволяє відрізнити пухлинну бляшку від булавоподібних потовщень слизової оболонки після перенесеного ерозивного гастриту.
З інших злоякісних поразок шлунка зустрічаються саркоми (0,5 - 5%), які за своєю ендоскопічної картині нагадують гиперпластический гастрит (хвороба Менетріє), доброякісні виразки, підслизисті пухлини.
Лімфогранулематоз найчастіше виглядає у вигляді множинних злоякісних виразок, розкиданих по різних відділах шлунка. Іноді, при ураженні регіонарних лімфовузлів, для лімфогранулематозу характерна наявність спаяних в єдиний конгломерат щільних підслизових вузлів неправильної форми, покритих сіруватою, ригидной слизовою оболонкою.
Сифіліс шлунка зустрічається рідко, має картину виразкової пухлини великих розмірів, без ригідності її заснування і на тлі вираженого набряку і гіперемії навколишнього слизової оболонки.
Рак дванадцятипалої кишки зустрічається рідко (0,3 -0,5%), його діагностика не викликає особливих труднощів, і тільки в деяких випадках при наявності обтурації органу його важко відрізнити від пухлини підшлункової залози. У цих випадках допомагає морфологічне дослідження матеріалу, отриманого при біопсії.
