Принципи та методи лікування хворих - загальна онкологія
ЛІКУВАННЯ хворим на злоякісні новоутворення
Основні принципи та методи
Відео: "Результати лікування онкологічних хворих в клініці Ашбах"
Лікування злоякісних пухлин є складною і далеко не завжди розв`язні завдання. Незважаючи на те, що в останні роки досягнуто відомий прогрес у виявленні ранніх форм злоякісних пухлин, а терапевтичні можливості сучасних протипухлинних впливів неухильно зростають, результати лікування онкологічних хворих до сих пір далекі від бажаних.
Труднощі в лікуванні хворих із злоякісними пухлинами обумовлюються насамперед біологічними особливостями і закономірностями росту і розвитку пухлини. Навіть на сучасному рівні знань неможливо дати вичерпне визначення сутності пухлинного росту як біологічного процесу. Однак з позицій клінічної практики можна і необхідно виділити ті невід`ємні властивості злоякісної пухлини, які мають вирішальний вплив на перебіг і результат захворювання. До них в першу чергу відноситься здатність до нестримного, щодо автономного, инфильтрирующему росту і метастазування, т. Е. Переміщенню, переносу пухлинних клітин з первинного вогнища практично в будь-які тканини організму, де вони можуть стати джерелом розвитку нових вогнищ пухлинного росту.
Саме ці фактори, з одного боку, позбавляють скільки-небудь реальних підстав надії на самолікування або навіть тривалу зупинку зростання злоякісних пухлин, а з іншого - обґрунтовують і визначають завдання протипухлинного лікування - прагнення до повного видалення (або руйнування) первинного вогнища в межах здорових тканин і придушення можливості відновлення пухлинного росту, обумовленого диссеминацией пухлинних клітин.
Вирішення першого завдання досягається головним чином за допомогою хірургічного лікування або його поєднання з опроміненням. Променева терапія застосовується як самостійний метод лікування злоякісних пухлин зазвичай при відносно ранніх формах пухлин деяких локалізацій (рак шкіри, нижньої губи, шийки матки, злоякісні пухлини глотки, гортані). Сфера застосування хірургічного та променевого лікування обмежується їх можливістю в основному локальної дії.
Тим часом, як уже говорилося, для більшості злоякісних пухлин характерна здатність до швидкого і інтенсивного лімфо і гематогенному метастазування. Ще в минулому столітті Т. Ashworth (1869) виявив в крові хворих на рак пухлинні клітини і пов`язав їх наявність з віддаленими метастазами.
Проведені в подальшому численні дослідження довели можливість дисемінації пухлинних клітин навіть в самих ранніх стадіях розвитку злоякісних пухлин. Звичайно, не всі циркулюючі з кров`ю пухлинні клітини досить життєздатні і не кожна з них є джерелом розвитку метастатичного вогнища, але саме диссеминация пухлинних клітин обумовлює генералізацію процесу. Тому придушення життєздатності пухлинних клітин і їх комплексів, в тому числі «прихованих метастазів», є однією з найважливіших проблем онкології. Тут доречно згадати висловлену одним з основоположників вітчизняної онкології М. М. Петровим (1948) думка, що які б не були теоретичні уявлення про сутність і способи виникнення злоякісного росту, для практичного застосування важливо знати, що «рак ... полягає в ракових клітинах - видалити або спалити їх все без залишку - значить вилікувати хворого ».
Для досягнення цієї мети в сучасній клінічній практиці все з великими успіхами і широтою застосовуються протипухлинні впливу загального типу, в першу чергу хіміо- і гормонотерапія (зазвичай ці методи об`єднуються терміном «лікарська терапія», хоча між ними є і суттєві відмінності [Блохін Н. Н ., 1979].
Однак своєрідність і основні закономірності перебігу онкологічного захворювання визначаються не тільки біологічними властивостями пухлини, а й тими специфічними змінами в стані організму, які в більшій чи меншій мірі характерні для хворих із злоякісними пухлинами.
В першу чергу слід мати на увазі наявність так званої супутньої патології та ускладнень, викликаних розвитком пухлинного процесу (наприклад, анемія, інтоксикація, втрата або перекручення фізіологічних функцій ураженого пухлиною органа, порушення прохідності травного тракту, сечовивідних шляхів, кровоносних судин і т. П. ) або, що ще більш важливо, що є патогенетичним фоном, що сприяють розвитку пухлинного процесу і рецидиву захворювання. Як приклад можна вказати на порушення ендокринно-обмінних процесів у хворих на рак молочної залози, матки і деяких інших локалізацій, які, за сучасними уявленнями, відіграють значну роль у виникненні та розвитку цих пухлин.
Важливе значення (як з позицій вивчення патогенезу, так і для планування лікування) має ту обставину, що у багатьох онкологічних хворих відзначається зниження як специфічної, так і неспецифічної иммунокомпетентности організму. Обмінно-метаболічні порушення та ослаблення иммунокомпетентности нерідко є причиною появи так званих «паранеопластических» процесів і синдромів. Нарешті, слід згадати і про той факт, що серед онкологічних хворих переважають особи похилого та старечого віку з властивими їм численними неспецифічними супутніми захворюваннями і зниженням регенеративних здібностей тканин.
Безумовна необхідність знищення пухлинних тканин і клітин як обов`язкова передумова лікування, виявлення та корекція властивих онкологічним хворим відхилень в загальному стані організму визначають основні стратегічні напрями та концепції терапії злоякісних пухлин.
Практично при будь-якої локалізації злоякісної пухлини результати лікування залежать від поєднання ряду факторів, які характеризують:
- біологічні властивості і стадію розвитку пухлини (її розмір, локалізацію, форму і темп зростання, гістоструктури, місцево-регіонарний поширення, патогенетичний тип і т. п.);
- особливості організму хворого (стать, вік, фізіологічний період, стан ендокринно-обмінних процесів, рівень иммунокомпетентности, супутні захворювання і т. п.);
- адекватність проведеного лікування індивідуальним особливостям всіх проявів захворювання у кожного конкретного хворого.
Зараз вже не підлягає сумніву, що лікування онкологічних хворих за усередненими, канонізованим схемами, якими б сучасними вони не здавалися, є грубою помилкою, помітно знижує шанси на стійке одужання.
Тому будь-який лікар, що приступає до лікування онкологічного хворого, повинен мати повне і детальне уявлення як про індивідуальні особливості захворювання, так і про цілі і завдання проведеної терапії, про можливості і межах кожного виду протипухлинних впливів і їх поєднань.
Залежно від мети і поставлених завдань розрізняють радикальне, паліативне та симптоматичне лікування.
Незважаючи на гадану простоту тлумачення цих термінів, в літературі їх зміст трактується неоднозначно.
З клінічних позицій радикальних слід називати те лікування, яке спрямоване на повну ліквідацію всіх вогнищ пухлинного росту. Правда, радикалізм проведеного лікування в онкології завжди до певної міри умовний, так як будь-які методи дослідження не дають повної впевненості у відсутності «прихованої» дисемінації процесу. Тому цілком виправдано думку Б. Є. Петерсона (1980), що поняття «радикальне лікування» може бути клінічним (оцінюваним відразу після його закінчення) і біологічним (визначається за віддаленими результатами).
Лікування є паліативним в тих випадках, коли внаслідок тих чи інших причин (найчастіше пов`язаних з особливостями поширення процесу) лікування свідомо недосяжно, а мета його полягає в прямому чи непрямому впливі на пухлинні вогнища для зменшення їх маси і затримки росту (а отже, і продовження життя хворого) на більш-менш тривалий термін.
Симптоматична терапія не передбачає досягнення будь-якого протипухлинного ефекту, а спрямована лише на усунення або послаблення тяжких для хворого проявів основного захворювання та його ускладнень (або ускладнень протипухлинного лікування). Іноді симптоматичне лікування здійснюється хірургічними методами (перев`язка судин при кровотечах, накладення обхідних анастомозів або зовнішніх свищів при непрохідності шлунково-кишкового тракту, трахеотомії і т. П.). Зараховувати такі операції до паліативних неправомірно, так як вони усувають лише патологічні стани, викликані пухлиною, не впливаючи на сутність процесу.
Радикальне і паліативне лікування злоякісних пухлин здійснюється за допомогою різних протипухлинних впливів, які з певною часткою умовності можна розділити на 3 основні групи:
- протипухлинні впливу місцево-регіонарного типу - хірургічне лікування, променева терапія. Сюди ж можуть бути віднесені перфузії протипухлинних препаратів;
- протипухлинні впливу загального типу - системна хіміотерапія, гормонотерапія;
- допоміжні протипухлинні впливу - імунотерапія, обмінно-метаболічна реабілітація, використання модифікуючих факторів (гіпертермія, гіперглікемія, гіпероксігенація).
В останню групу внесені відрізняються по напрямку і механізму дії види лікування, які не мають на сьогоднішній день самостійного значення.
Так, застосування імунотерапії в онкологічній практиці поки що не призвело до помітних результатів. Зараз вона застосовується головним чином для нормалізації імунологічного статусу у хворих зі зниженими показниками клітинного та гуморального імунітету і при проведенні «імунодепресивного» методів лікування (променева і хіміотерапія). Імунотерапія з прямою протипухлинної метою має скоріше перспективний, ніж реальний характер, хоча існують обнадійливі повідомлення про можливість застосування імуностимуляторів та вакцинації хворих із злоякісними пухлинами [Городилова В. В., 1977- Булбук Г., 1983 Мустафін А. М., 1985] .
Безсумнівно перспективний шлях обмінно-метаболічної реабілітації хворих із злоякісними пухлинами тих локалізацій, в патогенезі яких обмінні порушення грають важливу роль [Дильман В. М., 1983, 1987].
Так, при раку молочної залози, тіла матки ліквідація патологічного фону в організмі може сприяти досягненню стійкого одужання і попередження однорідної по патогенезу повторної пухлини.
У поняття «модифікують чинники» включені ті впливу, які підсилюють протипухлинний ефект інших методів лікування. Так, загальна і місцева гіпертермія, оксигенація і окислення пухлини за допомогою введення в кровоносне русло великої кількості глюкози посилюють некробиотические дію іонізуючої радіації та хіміотерапевтичних препаратів на пухлинні тканини [Александров Н. Н. та ін., 1980].
Детальні характеристики основних видів і методів протипухлинних впливів, а також конкретні рекомендації щодо їх застосування наводяться нижче, у відповідних розділах.
До сих пір жоден з видів і методів лікування хворих із злоякісними пухлинами, незважаючи на постійне їх вдосконалення, не може задовольнити вимогам клінічної практики і не відповідає повною мірою того різноманіттю завдань, з яких складається програма радикального лікування онкологічних хворих. Кожному методу властиві свої переваги і свої недоліки і межі. Тому в останні десятиліття для лікування злоякісних пухлин багатьох локалізацій все частіше застосовується не один який-небудь метод, а їх поєднання - послідовно або одночасно.
Для позначення таких ситуацій використовуються спеціальні терміни - комплексне, комбіноване і поєднане лікування. На жаль, однаковості в розумінні цих термінів не досягнуто. Так, багато авторів вважають, що ознакою комбінованого лікування є використання двох різних методів лікування (наприклад, променевого та хірургічного), а комплексного - трьох методів [Петерсон Б.Е. та ін., 1980] - інші взагалі не бачать різниці між термінами, вживаючи їх довільно. Тим часом створення уніфікованого уявлення про зміст цих визначень необхідно як з наукових, так і з чисто клінічних позицій, і вирішувати це завдання потрібно не арифметично, а виходячи з уявлення про сутність кожного методу лікування. Тому доцільно вважати комбінованим лікування, при якому використовуються два або більше різних методу, що мають однакову спрямованість (наприклад, з`єднання двох місцево-регіонарних впливів - оперативного і променевого).
Комплексне лікування включає в себе протипухлинні впливу як місцево-регіонарного, так і загального типу (наприклад, оперативне втручання і системна хіміотерапія).
Під поєднаним лікуванням слід мати на увазі застосування в рамках одного методу різних способів його проведення або використання розрізняються за механізмом дії протипухлинних препаратів в процесі хіміотерапії (наприклад, поліхіміотерапія, поєднання внутритканевого і зовнішнього опромінення і т. П.).
Принципи та методи лікування хворих із злоякісними пухлинами не є ні застиглими догмами, ні статутними інструкціями, які вимагають від лікаря лише безумовного їх виконання.
Постійно розширюються уявлення про етіологію і патогенез злоякісних пухлин, поява нових патогенетичних концепцій в профілактиці і терапії онкологічних захворювань, розробка ефективних методів виявлення ранніх форм пухлин, зростаючі терапевтичні можливості антибластомною впливів безперервно створюють реальні передумови для нових підходів до вирішення проблеми підвищення ефективності лікування хворих із злоякісними пухлинами.
Відео: Як лікують онкологічних больних.Леченіе онкології
У цих умовах лікар-клініцист повинен володіти не тільки спеціальної (і вельми складної) апаратурою і препаратами, але і високим рівнем теоретичної підготовки та клінічного досвіду.
Уже зараз розробка лікувальної тактики та її практичне здійснення для більшості хворих вимагають участі ряду фахівців різного профілю (хірург, радіолог, хіміотерапевт, морфолог і т. Д.). Надалі це повинно бути непорушною умовою повноцінного лікування. Тому можна лише підтримати практично здійснювану в останні роки точку зору про необхідність лікування хворих із злоякісними пухлинами тільки в спеціалізованих установах [Fundamentals of Surgical Oncology, 1986].
