Загальна характеристика і класифікація ускладнень хіміотерапії пухлин - загальна онкологія
Принципові обмеження до широкого використання різних видів хіміотерапії в онкологічній практиці пов`язані з побічними діями цитостатиків, які відзначаються перш за все при системному їх застосуванні в лікувальних дозах і режимах. Побічні ефекти цитостатичної терапії практично неминучі, хоча протікають часом без явних симптомів (або зазвичай контрольованих лабораторних ознак ускладнень) і виявляються не відразу.
Побічні ефекти цитостатиків досить різноманітні за клінічними проявами, а іноді і специфічні всього для 1 - 2 препаратів. Разом з тим першочергове цитотоксичность протипухлинних засобів для активно проліферуючих нормальних тканин - кісткового мозку, лімфатичної системи, епітелію порожнини рота і шлунково-кишкового тракту, шкіри, волосяних фолікулів, репродуктивних органів - веде до того, що побічні ефекти цитостатиків реалізуються переважно в перерахованих системах і групуються в переважній більшості випадків у типові і загальні відразу для багатьох препаратів патологічні синдроми. До таких синдромів допустимо відносити мієлодепресія, диспепсичні розлади, зміна реакцій гуморального і клітинного імунітету, функцій репродуктивних органів, алопецію.
Нижче приведена коротка класифікація побічної дії цитостатиків побудована по локалізаціонному і патогенетичним принципом (докладніше див. М. Л. Гершанович, 1982).
Коротка клінічна класифікація ускладнень хіміотерапії злоякісних пухлин
- Ускладнення, пов`язані з токсичною дією цитостатиків:
- Местнораздражающєє (неспецифічне) дію: токсичні дерматити, запальні інфільтрати і некрози підшкірної клітковини, флебіти, тромбофлебіти, флебосклероз, асептичні цистити, серозіти (при внутриполостном введенні), нейропатії (інтратекально введення).
- Системні (щодо неспецифічні побічні ефекти): мієлодепресія, диспепсичний синдром (нудота, блювота, ураження слизових оболонок травного тракту), ураження шкіри і її придатків (алопеція), порушення репродуктивної функції (аменорея, дисменорея, оліго- і азооспермія).
- Системні (специфічні) побічні ефекти: нейротоксическое дію (неврити, поліневрити, атонія кишечника, парестезії, інтоксикаційні психози, енцефалопатії), гепатотоксичність (гепатопатии, токсичний гепатит, цироз печінки), панкреатотоксіческій ефект (панкреатит, деструкція р-клітинних структур), кардіотоксичність ( дистрофія міокарда, міокардит), ураження легень (пульмоніт, пневмофіброз), сечовидільної системи (асептичний «хімічний» цистит, гломерулонефрит, гіперурикемічну нефропатія), коагулопатії (з геморагічним синдромом), ендокринно-обмінні порушення, хромосомні пошкодження, тератогенний і канцерогенний ефекти.
- Осложения, пов`язані з імунним дисбалансом:
- Імунодепресивну дію: різні види интеркуррентной інфекції, загострення хронічної осередкової інфекції, прогресування пухлинного процесу, виникнення вторинних пухлин (?).
- Алергічні реакції: ураження шкіри, загальні реакції анафілактоїдного типу.
- Аутоімунні реакції: мієлодепресія, васкуліти.
- Осложения, обумовлені непереносимістю цитостатика (вродженої надчутливістю, ідіосинкразією): будь-які (непередбачувані) ускладнення, але частіше за все пов`язані з основними цитотоксичні властивості препарату (мієлодепресія, незалежна від дози, і ін.) - Парадоксальні й не властиві фармакологічній дії препаратів реакції (лихоманка і ін.).
- Ускладнення, викликані взаємодією в організмі цитостатика з іншими ліками (в тому числі з іншими протипухлинними препаратами): посилення властивих цитостатиками токсичних ефектів, поява не властивих останньому побічних дій, посилення цитостатиком токсичності інших фармакотерапевтичних засобів.
Спроби додаткових характеристик ускладнень хіміотерапії пухлин за термінами виникнення, ступеня тяжкості та іншим факторам були зроблені вже в порівняно ранніх роботах [Ларіонов Л. Ф., 1962, 1972]. У міру вивчення нових цитостатиків з властивими їм своєрідними побічними діями ці характеристики зазнали деяких змін і в сучасному вигляді представлені нижче.
Додаткові характеристики ускладнень хіміотерапії пухлин
А. По термінах виникнення:
- Безпосередні, що виникають в перші години (максимум - добу) після введення цитостатика (наприклад, нудота, блювання та ін.).
- Найближчі, що спостерігаються в другій половині курсу, до кінця його або протягом 1-2 тижнів. після закінчення хіміотерапії.
- Відстрочені, що розвиваються не раніше 3-го тижня (зазвичай в межах 3 - 6 тижнів.) Після завершення курсу.
- Віддалені, реєстровані через роки після того, як закінчена хіміотерапія (наприклад, канцерогенний ефект).
Б. За ступенем тяжкості (бальні оцінки відповідно до рекомендацій ВООЗ, 1979):
- Відсутність токсичності 0
- Легка токсичність 1
- Помірна токсичність 2
- Виражена токсичність 3
- Загрозлива життя токсичність 4
В. По патогенезу:
- Первинні, пов`язані безпосередньо з побічною дією цитостатиків.
- Вторинні (опосередковані), які є наслідком перших (наприклад, кахексія внаслідок диспепсического синдрому, інфекції на тлі індукованої імунодепресії та ін.).
- Дозозалежні.
- Які не залежать від дози цитостатика (індивідуальна непереносимість, вплив модифікуючих факторів).
З перерахованих найбільш суб`єктивними є напівкількісні оцінки ступеня тяжкості ускладнень, хоча практичне значення їх дуже велике. Зокрема, поняття «помірної токсичності» передбачає необхідність зниження дози цитостатика без коригуючих заходів, «виражену токсичність» - тимчасової або остаточної відміни препарату з корекцією ускладнень, а «загрожує життю токсичності» - безумовне і негайне припинення хіміотерапії з невідкладної інтенсивної терапією виникли порушень. Для зведення до мінімуму суб`єктивного компонента в оцінках системних ускладнень хіміотерапії рекомендації ВООЗ (1979) * визначають коливання клінічних та лабораторних показників по кожній з 4 запропонованих градацій відповідно до типу токсичності - мієлодепресії, коагулопатий, диспепсичних явищ, порушень функції печінки, нирок, серця та інших органів .
* Керівництво ВООЗ щодо звіту про результати лікування раку. Женева, 1979 (див. Бюлетень інформації по лікарської терапії раку, 1980, т. 6, № 2, Будапешт, с. 43).
