Класифікація злоякісних пухлин, визначення клінічних груп - загальна онкологія

ПРИНЦИПИ КЛАСИФІКАЦІЇ ЗЛОЯКІСНИХ ПУХЛИН основної локалізації. ВИЗНАЧЕННЯ КЛІНІЧНИХ ГРУП

Класифікація пухлин за стадіями є спробою об`єднання первинних хворих із злоякісними новоутвореннями однієї і тієї ж локалізації в групи, більш-менш однорідні за клінічним перебігом хвороби, прогнозу і підходу до лікувальної тактики. Критерії подібного об`єднання не можуть бути однозначними для всіх або більшості злоякісних новоутворень з урахуванням їх відмінностей за особливостями біології росту, вражає органу і анатомічної області, потенція до метастазування і переважним шляхах поширення метастазів. Відмінності спостерігаються і в ступеня агресивності процесу, що відображає морфологічний варіант пухлини, форму її зростання і взаємини з організмом.
Проте, як показує клінічний досвід, з перерахованих і інших факторів, що впливають на перебіг і результат захворювання, найбільш відповідають цілям і задачам класифікації за стадіями є рівень поширеності новоутворення до моменту встановлення діагнозу. Саме цей критерій, щодо пов`язаний з розмірами (найбільшим діаметром, довжиною первинного пухлинного вогнища) і головним чином характером залучення в процес підлеглих тканин (включаючи капсулу, наприклад для щитовидної і слинних залоз), переходом на сусідні анатомічні відділи, частини (рак слизової оболонки порожнини рота, носа, носоглотки та ін.), органи і структури, наявністю або відсутністю віддалених і регіонарних метастазів - одиночних, множинних, що зміщаються (обмежено або повністю), несмещаемий, одно-, двосторонніх або контралатеральних (периферичні лімфовузли), покладено в основу двох паралельно існуючих клінічних класифікацій злоякісних новоутворень: ділення їх на 4 стадії (позначаються римськими цифрами I, II, III, IV) і розробленої спеціальним комітетом Міжнародного протиракового союзу так званої системи TNM.
Перша зі згаданих класифікацій, прийнята в СРСР і в багатьох інших країнах, базується на принципах, які через специфіку перебігу новоутворень різних локалізацій можуть бути сформульовані тільки в самій загальній формі [Петерсон Б.Е., 1979- Трапезников Н.Н., 1981].
До I стадії відносяться пухлини з малими розмірами первинного вогнища (зазвичай до 1, але не більше 3 см в діаметрі), обмеженого межами вихідної тканини при відсутності визначених регіонарних метастазів. В окремих випадках (рак шийки матки, ендометрія і деякі інші пухлини) вводиться швидше морфологічний, ніж клінічне поняття про так званої «нульової» стадії - преинвазивной карциноме (карциномі in situ або «внутрішньоепітеліальним» раку), сенс якого випливає з самого визначення. При раку молочної залози до преінвазивний пухлин прирівнюється неінфільтруючий внутрішньопротокова карцинома або хвороба Педжета соска без виявленої пухлини.
Для II стадії характерні: великі, ніж при I стадії, розміри первинної пухлини (як правило, від 3 до 5 см в діаметрі) або менша величина новоутворення (наприклад, при I стадії), що проростає підлеглі тканини без виходу за межі органа. Можливо також обмежене місцеве поширення новоутворення (зокрема, відповідне I стадії), але при наявності одиночних (1-2) зміщаються регіонарних метастазів.
Від II клінічної стадії III стадію відрізняють: а) діаметр первинної пухлини більше 5 см, вихід новоутворення за межі ураженого органу (без проростання сусідніх органів, за відсутності віддалених метастазів, незалежно від того, є чи ні поодинокі регіонарні метастази) або б) наявність множинних зміщаються (видалимих) регіонарних метастазів, незважаючи на мінімальні розміри пухлини, що не проростає уражений орган.
Основними ознаками IV стадії є місцеве поширення пухлини на сусідні органи (проростання) або наявність віддалених (лімфогенних або гематогенних) метастазів незалежно від розмірів первинного новоутворення і навіть якщо в момент дослідження воно не виявляється (так звані окультні форми).
Визначення IV стадії при переважній більшості солідних злоякісних новоутворень не викликає істотних труднощів. Найбільші розбіжності виникають в умовах клінічного дослідження, що припускає використання рентгенологічних (в тому числі з контрастуванням), ендоскопічних, цитологічних, радіонуклідних методів і відкритої біопсії, при диференціюванні між I - II і II -III стадіями, побудованому на порівняно незначних відмінностях в розмірах первинної пухлини , досить суб`єктивному представленні про її рухливості і проростанні в прилеглі структури або оцінці істинного числа метастатичних вогнищ в регіонарних лімфатичних вузлах. Тому для деяких злоякісних новоутворень визначення стадії виявляється реально можливим тільки після хірургічного втручання і гістологічного дослідження операційного препарату - пухлини, віддаленої разом з регіонарними лімфатичними колекторами або без них (меланома шкіри, рак шлунка, ободової і прямої кишки, злоякісні пухлини яєчників, нирки). Ряд злоякісних пухлин в силу ненадійності прогностичних оцінок за ступенем місцевого їх поширення та відмінних рис розвитку воліють поки не класифікувати за стадіями (саркоми кісток, рак підшлункової залози, пухлини ЦНС).
Із сукупності ознак, що характеризують пухлинний ріст, розміри первинного вогнища хоча і враховуються першими зважаючи найбільшою доступності об`єктивної реєстрації, але далеко не завжди корелюють зі стадією. При новоутвореннях деяких локалізацій, коли візуальна оцінка первинної пухлини навіть за допомогою спеціальних досліджень скрутна, як критерій стадирования використовують її протяжність (рак стравоходу) або ступінь обтурації просвіту порожнього органа (рак ободової і прямої кишки).
При розгляді застосовуються на практиці конкретних класифікацій злоякісних новоутворень основних локалізацій насправді виявляється, що «критичний» діаметр (протяжність) первинної пухлини, перевищення якого дозволяє відносити процес мінімум до III стадії, становить 5 см (рак стравоходу, шлунка, легень, молочної залози) . Однак для багатьох новоутворень згаданий «поріг» знижується до 2 - 3 см (рак шкіри повік і кон`юнктиви, нижньої губи, слинних залоз, слизової оболонки порожнини рота, шкіри) або, навпаки, підвищується, як, наприклад, при саркомах м`яких тканин (діаметр більше або дорівнює 5 см - II стадія). Очевидно, що при окремих формах пухлин (рак слизової оболонки порожнини носа, верхньощелепної області, носоглотки, ротоглотки, щитоподібної залози і деяких інших) значення надається не стільки розмірами, скільки розташуванню новоутворення в межах кордонів анатомічного відділу (частини) або органу. Останнім часом віддають перевагу переважної ролі глибини інвазії і форми росту пухлини при стадіювання меланоми шкіри.
Незважаючи на певну залежність регіонарногометастазування, а також залучення підлеглих тканин і сусідніх органів від величини первинного новоутворення, з ознак, що впливають на верифікацію клінічної стадії, ступінь (глибину) пухлинної інфільтрації, ймовірно, слід вважати особливо важливою. Справді, до III і навіть IV стадії за сучасними класифікаціями цілком допустимо зарахувати клінічні варіанти поширеності процесу на прилеглі м`яко-тканинні і кісткові структури при відсутності регіонарних і віддалених метастазів у хворих із злоякісними новоутвореннями шкіри, порожнини носа і додаткових пазух, носоглотки, ротоглотки , гортаноглотки, гортані, нижньої губи, великих і малих слинних залоз, рак стравоходу і щитовидної залози.
Проростання пухлин будь-якого розміру в сусідні структури та органи при раку шлунка, ободової і прямої кишки є достатньою підставою для визначення IV стадії і в разі відсутності регіонарних і віддалених метастазів.
Разом з тим такий ступінь пухлинної інвазії ще не завжди відповідає IV стадії. З урахуванням того, які саме структури і органи проростає пухлина, можливо диференціювати принаймні III і IV стадії. При раку легені вростання новоутворення в париетальную або медіастинальної плевру, перикард і діафрагму має місце в III стадії процесу, тоді як залучення інших життєво важливих структур і органів - верхньої порожнистої вени, аорти, стравоходу і (або) широке поширення процесу на грудну стінку, середостіння є незаперечною ознакою IV стадії. Аналогічним чином наявність або відсутність переходу пухлини на хрящ і кістку в разі раку шкіри при інших рівних умовах (будь-який розмір новоутворення, що проростає всю товщу шкіри та інші підлеглі тканини) розмежовує IV і III клінічні стадії.
Характеристика регіонарногометастазування, що вживається для визначення стадії пухлинного процесу, складається з факту виявлення (або відсутності) уражених лімфатичних колекторів при клінічному, рентгенологічному (включаючи томографію, пряму лімфаденографію і ангіографію для ряду ситуацій), ендоскопічному (Медіастіноскопії, лапароскопія), ехографічної (ультразвуковому) , радіонуклідної, морфологічному дослідженні (пункційна і Ексцизійна біопсія, лапаротомія, парастернальна медіастинотомія, торакотомия), даних про їх локалізації, кількості (поодинокі, множинні) і УДАЛИМА (рухливість, спаяність з оточуючими тканинами).
Для встановлення стадії злоякісних новоутворень необхідні практично всі складові цю характеристику відомості, поряд з чіткими уявленнями про зонах регіонарногометастазування (див. Нижче стор. 355).
Представлена в загальному вигляді система класифікації по 4 стадіями хоча і не вільна від недоліків, але широко поширена і в адаптованих стосовно до злоякісних новоутворень окремих локалізацій конкретних формулюваннях рекомендована для використання, в тому числі і в онкологічній практиці в СРСР [Збірник офіційних ..., 1984]. Недоліком зазначеної системи визначення стадій є неминучий суб`єктивізм в оцінці клінічних ознак і залежність від повноти обстеження хворого.

Області регіонарногометастазування злоякісних новоутворень найбільш часто зустрічаються локалізацій

Юкстарегіонарнимі називаються сусідні (найближчі) до регіонарним лімфа
тическим колектори.

Крім того, чотири градації ступеня поширення пухлинного процесу не охоплюють усього
різноманітності проявів останнього, в зв`язку з чим в рамках однієї і тієї ж стадії спостерігаються хворі з різним прогнозом, що вимагають індивідуалізації у виборі лікувальної тактики.
Ефективність використання зазначеної класифікації безсумнівно підвищується в результаті офіційно рекомендованого розмежування стадій для багатьох пухлин на дві подстадии: «а» - з відсутністю або «б» - з наявністю регіонарних і віддалених метастазів. Це підрозділ існує, як правило, тільки для І, III і IV стадій. Індекс «а» означає, що, наприклад, навіть при IV стадії (не кажучи вже про II і III) у хворого не виявляються регіонарні і віддалені метастази і подібна оцінка процесу дається за іншими ознаками (виражену місцеву поширення). Додатковий індекс «б» у II стадії (116) при відповідних розмірах первинної пухлини і ступеня місцевого розповсюдження майже завжди свідчить про наявність поодиноких зміщаються регіонарних метастазів (раку шкіри, голови та шиї, молочної залози та ін.), Причому для новоутворень, які метастазують в периферичні лімфовузли, - на стороні поразки. Підстави для додавання індексу «б» в III стадії здебільшого є при виявленні обмежено зміщаються одиночних, множинних зміщаються одно- або двосторонніх (контралатеральних) метастазів в периферичні лімфовузли або множинних, в тому числі двосторонніх (видалимих) регіонарних метастазів в інші лімфатичні колектори.
З відхиленнями від цієї принципової схеми поділу на подстадии «а» і «б» доводиться зустрічатися при сучасних класифікаціях пухлин жіночих статевих органів. Особливості прогностичного значення інфільтрації тазової клітковини змушують обирати в першу чергу цей критерій для кваліфікації подстадии «б» при II і III стадіях раку шийки матки. При раку тіла матки для 3б стадії залишається основним той же критерій. Подстадии «а» і «б» у хворих на рак тіла матки II стадії, раку піхви II стадії взагалі не виділяються. При злоякісних пухлинах яєчників, класифікація яких стоїть осібно (FIGO), індекс «б» II стадії означає, що на відміну від На стадії новоутворення поширюється, крім одностороннього або двостороннього ураження власне органу, не тільки на труби і матку, а й на інші тазові органи і очеревину.
Характерно, що рак тіла матки та злоякісні пухлини яєчників в силу помічених кореляцій з перебігом процесу фактично є новоутвореннями, при яких індекси «а» і «б» уточнюють відомості про 1 стадії. При раку тіла матки додавання «б» до I стадії означає інвазію в міометрій глибиною до 1 см (1а стадії пухлина обмежена ендометрієм). У другому випадку 16 стадія (на відміну від 1а) акцентує факт поразки обох яєчників.
Розглянута вище, за деякими винятками побудована на загальному принципі і прийнята для солідних злоякісних новоутворень система клінічної класифікації непридатна для стадіювання пухлинних захворювань лімфоїдної тканини, якими є лімфогранулематоз і злоякісні неходжкінські лімфоми. Основне прогностичне значення (крім морфологічного варіанту) для цих захворювань має факт поширення вище, нижче або по обидва боки діафрагми в сукупності з наявністю або відсутністю загальних симптомів інтоксикації, що знайшло відображення в спеціально створеній [Rye, 1966] і вдосконаленою в 1971 р так званої Анн-Арбор-класифікації. Клінічна класифікація (CS) лімфогранулематозу і злоякісних неходжкінських лімфом передбачає принцип оцінки залучення в процес лімфатичних органів і тканин: лімфатичних вузлів (N), селезінки (S), вилочкової залози, глоткового лімфоїдного кільця, червоподібного відростка і пеєрових бляшок.
Поразка нелімфатіческіх органів (тканин) позначається символом «Е», іноді з конкретизацією, який саме орган вражений: кістки (OSS), кістковий мозок (М), головний мозок (BRA), плевра (Р), печінку (Н), очеревина ( PER), шкіра (S), очей (EYE), легке (PUL) і ін. Є ряд умов, на підставі яких при обов`язковому використанні певного «набору» досліджень можуть бути зроблені висновки про наявність дифузних (печінка, легке) або локальних ( легке) поразок нелімфатіческіх органів та стан лімфатичної системи [Канаєв С. В. та ін., 1985]. При цьому виділяються наступні клінічні стадії лімфогранулематозу і неходжкінських лімфом [Анн-Арбор, 1971].
Стадія I. Поразка однієї лімфатичної області (I) або одного нелімфатіческого органу (IE) або тканини.
Стадія II. Поразка двох або більше лімфатичних областей по одну сторону діафрагми (II) або локалізоване ураження одного нелімфатіческого органу (тканини) і однієї або більше лімфатичних областей по ту ж сторону діафрагми (IIE).
Стадія III. Поразка лімфатичних областей по обидва боки діафрагми (III), яке може супроводжуватися ураженням одного нелімфатіческого органу, тканини (IIIE) або поразкою селезінки (IIIS) або тим і іншим одночасно (IIIE, S),
Стадія IV. Дифузне або дисеміноване ураження одного або більше нелімфатіческіх органів або тканин з наявністю уражень лімфатичних вузлів або без нього.

Кожна з перерахованих стадій включає 2 підгрупи: А - при відсутності загальних симптомів (I -IVA) або Б - з наявністю хоча б одного з таких симптомів, як незрозуміла іншими причинами втрата 10% маси тіла і більше за останні 6 міс-лихоманка вище 38 ° С і нічні поти (I - ГУБ). В останні роки за краще доповнювати характеристику стадій і підгруп відомостями про відсутність ( «а») або наявності ( «б») ознак біологічної активності процесу (ШОЕ вище 30 мм / ч-гиперфибриногенемия більше 0,5 г / л і ін.).
При набагато більш рідкісному визначенні патологічних стадій (PS) використовуються ті ж критерії, що й в клінічній класифікації, але з урахуванням даних, отриманих в результаті лапаротомії і спленектомії з біопсією печінки, лімфатичних вузлів, кісткового мозку та гістологічним дослідженням видаленої селезінки.
Численні виключення, таким чином, показують, що єдині принципи 4-стадийной клінічної класифікації злоякісних пухлин вимагають подальшої розробки. Безліч паралельно використаних досі варіантів клінічних класифікацій (хоча б і побудованих на загальних принципах), крім того, ускладнюють співставлення при обліку хворих із злоякісними пухлинами, оцінці безпосередніх або віддалених результатів спеціального лікування.
Система класифікації злоякісних пухлин TNM, вперше розроблена в 1953 р і послідовно публікувалася в міру вдосконалення в 1958, 1968, 1974 та 1978 років. (Останній варіант), в значній мірі вільна від недоліків інших клінічних класифікацій солідних пухлин за стадіями і створює реальні можливості уніфікації прогностичних оцінок, плану лікування, реєстрації його результатів, взаємної інформації між центрами і окремими фахівцями. Система TNM, що базується, як і попередня класифікація за стадіями та, на об`єктивній оцінці ступеня анатомічної поширеності пухлинних поразок, застосовні до новоутворень різних локалізацій незалежно від можливого лікування і може бути доповнена даними, отриманими при патогистологическом дослідженні і (або) хірургічному втручанні.
Класифікація за системою TNM спирається в першу чергу на використання трьох компонентів, або символів: Т - поширення первинної пухлини-N - стан регіонарних, а при ряді локалізацій пухлин також юкстарегіонарних лімфатичних вузлів і М - наявність або відсутність віддалених метастазів. Цифри, що додаються до кожного з символів (ТО, Tl, Т2, ТЗ, Т4- N0, N1, N2, N3, N4, МО, Ml), позначають: для Т (від 1 до 2 - розміри і (або) місцеве поширення первинної пухлини, для N (від 1 до 3) - різний ступінь ураження метастазами регіонарних лімфатичних вузлів і М - відсутність ознак віддалених метастазів (0) або їх наявність (1).

Системою TNM передбачаються ситуації, коли не визначається первинна пухлина (ТО), немає ознак метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів (N0) і, навпаки, виявляються метастази в юкстарегіонарних лімфовузлах (N4). В особливих випадках замість цифр до символів додається знак «X», що означає, що з тих чи інших причин не представляється можливим оцінити розміри і місцеве поширення первинної пухлини (ТХ), стан регіонарних лімфатичних вузлів (NX), наявність або відсутність віддалених метастазів (MX ).
Категорія Ml, т. Е. Констатація факту виявлення віддалених метастазів, іноді доповнюється вказівками на їх локалізацію у вигляді скорочених англійських назв уражених органів (наприклад: легкі - PUL, кістки - OSS, печінку - НЕР і т. П.) *. * Тут і далі опис системи TNM дається за джерелами: TNM classification of malignant tumors. Third ed./Ed. by М. H. Harmer. - Geneva: UICC, 1978, і «Класифікація злоякісних пухлин за системою TNM». Методичні рекомендації. Л., 1981.
Для кожної локалізації злоякісних новоутворень пропонуються дві паралельні класифікації за системою TNM - клінічна (TNM) і постхірургіческіе (патогістологічна), або pTNM. Перша з них заснована на даних клінічного, рентгенологічного, ендоскопічного, радіонуклідного, ультразвукового та інших видів дослідження, проведених до лікування, друга враховує відомості, отримані до початку лікування, з доповненнями або змінами в результаті хірургічного втручання (в тому числі вивчення післяопераційного препарату). Як виняток, в клінічному варіанті класифікації TNM допускається використання знахідок при хірургічному експлоратівной втручанні, але обов`язково до того, як прийнято рішення про лікування. Додатковим символом «у», що виставляються до Т (наприклад, yT2N2M0 або ypT2N2M0), відзначається факт проведеного раніше (до стадирования) специфічного консервативного лікування. Ні клінічнакласифікація (TNM), ні pTNM не можуть бути застосовані без гістологічної верифікації діагнозу. Спостереження, де патоморфологічне підтвердження пухлини відсутня, реєструються окремо. Постхірургіческіе класифікація pTNM передбачає використання цілого ряду додаткових ознак, що характеризують, за морфологічними даними, ступінь диференціювання пухлинних клітин, інвазію лімфатичних судин і вен, лімфатичних вузлів, що поглиблює прогностичні оцінки. Додаткову інформацію про ступінь надійності класифікації несе символ «С», який в межах від С1 до С5 позначає методи дослідження, на підставі яких поставили діагноз (С1 - одне клінічне дослідження, С2 - спеціальні діагностичні процедури, СЗ - тільки пробне хірургічне втручання, С4 - дані, отримані після радикальної операції і дослідження операційного препарату). Символ ставиться останнім в кожній категорії (наприклад, ТЗС2, N2C1, М0С2).
Класифікація за системою TNM, отже, з урахуванням всіх ознак, що відносяться до трьох складових її компонентів (4 для Т, для N і 2 для М), крім уточнюючих характеристик, дає 32 категорії поділу на групи хворих солідними злоякісними пухлинами практично всіх локалізацій, що значно перевищує можливості системи класифікації за чотирма стадіями. Система TNM поки непридатна для класифікації лімфогранулематозу і неходжкінських лімфом, сталіруемих досі, як було зазначено вище. Разом з тим система TNM, що дає, очевидно