Номенклатура пухлин - загальна онкологія
Номенклатура пухлин. Поняття про доброякісних і злоякісних пухлинах. У недавньому часі на сторінках журналу «Питання онкології» відбулася дискусія, що виникла в зв`язку зі статтею Д. І. Головіна «Про поняття доброякісна пухлина» (1971, 1972). Ця дискусія, як і треба було очікувати, розкрила великі розбіжності щодо розуміння доброякісних пухлин. Лише деякі патоморфології дотримуються тієї думки, що відрізнити доброякісну пухлину від злоякісної не так важко. Більшість же вважають, що єдиних гістологічних критеріїв, на основі яких можна було б відрізняти пухлини доброякісні від злоякісних, не існує.
Численні факти невідповідності клінічної злоякісності гістологічною структурою пухлини наводяться провідними онкоморфологів. І в цих фактах, мабуть, немає нічого неожиданною. Справді, адже морфологічні особливості пухлини є лише зовнішнім, видимим морфологом виразом пухлинного процесу. Біологічна сутність його, виявляється порушенням регуляторних генетичних. гормональних, обмінних, імунологічних процесів, що передують пухлинного процесу, які супроводжують його і визначають в кінцевому підсумку клінічне поведінку пухлини, в більшості випадків ohkoлогом оцінена бути не може. Це є справою майбутніх досліджень, хоча багато в цьому плані вже і зроблено. Більш того, якщо звернутися до характеристики морфологічних проявів пухлини (здатності до інвазії, метастазування, клітинному поліморфізму) з позицій прогресії пухлинного росту, то виявляється, що всі ці ознаки не завжди зчеплені між собою. На перший план може виступати інвазивний характер зростання і метастазування, а прояви поліморфізму відставати, і навпаки, т. Е. Можливі різні комбінації ознак.
Інший дуже цікаве питання, порушене в дискусії, стосувався так званих проліфератов, які М. Ф. Глазунов, який виділив їх, вважав реактивними і на цій підставі виключав з категорії доброякісних пухлин, вважаючи, що істинних пухлин притаманний ареактівний характер зростання.
Сьогодні суперечка про реактивності або ареактівності пухлинного росту, мабуть, безпредметна, бо накопичений в онкології досвід різного роду досліджень (імунологічних, біохімічних, генетичних, ендокринних і ін.) Говорить на користь того, що, по суті справи, всі пухлини реактивні: і доброякісні, і злоякісні. Теза про те, що імпульс до зростання виникає і підтримується в самих пухлинних клітинах, правомірний лише частково, бо сьогодні дуже популярним (і небезпідставно) є положення, що розглядає проблему пухлинного росту не стільки з позицій ракової клітини (в ній все ще набагато більше загадкового, ніж розгаданого, і специфічні ознаки не знайдені), скільки з точки зору міжклітинних взаємин, і годиться, що специфічні особливості ракової клітини виявляються швидше функціональними і загальнобіологічними характеристиками. А якщо це так, то на перший план виступають механізми регуляції.
Вважається, що порушення міжклітинних взаємин в пухлинах може проявлятися в трьох основних напрямках: 1) вихід клітин з-під контролю систем, що регулюють проліферацію нормальних клітин 2) зміна здатності до адгезіі- 3) порушення контактного гальмування [Алов І. А., 1976 ].
Таким чином, так звана безмежність пухлинного росту, що вважалася основною ознакою злоякісності, сьогодні може бути пояснена не так виразом біологічних властивостей самої пухлини, скільки порушенням регуляторних механізмів організму пухлиноносія. Є тому всі підстави погодитися з Д. І. Головіним, вбачається різницю між доброякісними і злоякісними пухлинами в різному ступені регульованості їх організму і вважають реактивні але дозного проліферати доброякісними пухлинами.
Механізми порушення регуляції при доброякісних і злоякісних пухлинах відмінні, мабуть, не тільки кількісно, але і якісно і дуже специфічні. У зв`язку з цим досить рідко доводиться спостерігати перетворення доброякісної пухлини в злоякісну, хоча, загалом, це не виключено.
Мабуть, з часом в поняття добро і злоякісної пухлини будуть включені імунологічні, генетичні, біохімічні, лабораторні та інші тести, які свідчать про сутність біологічних збочень, що мають місце при конкретному опухолевом процесі. Сьогодні ж ці поняття визначаються лише клінічним перебігом пухлини і її морфологічної характеристикою. Завдання полягає в тому, щоб максимально об`єктивно оцінити морфологічну будову і особливості росту пухлини, з одного боку, і всі деталі клінічного плану - з іншого. Найбільш об`єктивним в цьому плані підходом слід визнати Онконозологічний аналіз з позицій спільності ознак (місце розташування пухлини, морфогенез, макро- і мікроструктура, клінічний перебіг), т. Е. В основу повинен бути покладений органо-системно-тканинної принцип вивчення пухлини в рамках органу, системи органів або тканин.
Весь накопичений досвід морфологічного аналізу пухлин в поєднанні з клініко-морфологічними сопоставлениями говорить на користь того, що саме з позицій конкретного органу і тканини або системи найбільш правильно розглядати сьогодні питання доброякісності і злоякісності пухлин.
Справді, навіть така ознака, як інвазивний характер зростання, сам по собі не є абсолютною ознакою злоякісності і повинен розглядатися в додатку до конкретної нозологічної формі пухлини. Прикладом можуть служити такі пухлини, як кератоакантома нижньої губи, ангіофіброматоз шкіри, шкірний карциноид, десмоїди. Володіючи явними ознаками інвазії, вони по суті своїй є доброякісними пухлинами. Далі, відома така пухлина, як внутрішньом`язова липома, що володіє формальними ознаками инфильтрирующего зростання. Розташовуючись в м`язах, ця пухлина розшаровує м`язові волокна, проте з точки зору морфологічної зрілості і клінічного перебігу ця пухлина абсолютно доброякісна.
Навіть така ознака, як метастазування, не рівнозначний в плані визначення прогнозу для пухлин різних локалізацій. Взяти, приміром, папілярний рак щитовидної залози, який володіє інвазивним характером росту з виходом за межі залози і метастазує в регіонарні лімфатичні вузли. Разом з тим клінічно цей рак протікає щодо доброякісно: навіть після видалення тільки метастатических вузлів, при залишенні основного пухлинного вузла в щитовидній залозі, хворі живуть роками, іноді проходять багато років, а первинний вузол ніяк себе не проявляє. При іншому варіанті високодиференційовані раку щитовидної залози (фолікулярний рак) при наявності метастазів в легені і кістки хворі, регулярно отримуючи лікування радіоактивним йодом, протягом багатьох років живуть і відчувають себе практично здоровими.
Можна навести приклад, коли злоякісність процесу визначається його локалізацією. Він стосується так званих фіброгістіоцітарних сарком, що мають хороший прогноз після висічення при поверхневому розташуванні пухлини (підшкірна клітковина) і несприятливий (рецидиви, метастази) при глибокому розташуванні, в товщі м`язового масиву.
Коротше кажучи, для правильного орієнтування в особливостях перебігу пухлинного процесу і прогнозу і клініцист, і патолог повинні виходити з особливостей перебігу пухлини у конкретного хворого в конкретної локалізації, з точки зору нозологічних форм, які є типовими для цієї локалізації.
У зв`язку з цим, мабуть, немає підстав для виділення таких понять, як «потенційно злоякісна», «прикордонна», «полузлокачественная», «місцево деструірующім» пухлини. Ці терміни, не укладаючи в собі конкретного змісту, по суті справи зайві і вносять плутанину в термінологію. Справді, знаючи про всі Онконозологічний формах, характерних для тих чи інших органів, тканин і систем, патолог, безумовно, повинен мати уявлення і про особливості їх росту та клінічного поведінки. Таким чином, зазначені вище терміни нічого не додають до діагнозу нозологічної форми.
