Сучасні уявлення про передрак - загальна онкологія

Вперше уявлення про передрак стосовно захворювань шкіри висунув В. Дюбрейля в 1896 р * До «передракових кератоз» він відносив старечу кератому, пігментну ксеродерму, миш`яковий кератоз, папіломи, що виникають у сажотрусів і в осіб, що працюють з миш`яком, хвороба Педжета. На його думку, існує закономірний зв`язок між перерахованими ураженнями шкіри та слизових оболонок і наступною появою раку на їх місці.
* А. В. Мельников (1933) вважав, що вчення про передрак було запропоновано І. ортом ще в 1887 р .. а, на думку М. Ф. Глазунова (1959), його вперше сформулював в 1908 р Р. Мепеtrier
І. Орт (1911) застосував поняття «передрак» для внутрішніх органів і в першу чергу для виразки шлунка. З тих пір уявлення про передрак, незважаючи на заперечення деяких патологоанатомів [Askanazy М., 1930 Bloch М., 1930 Borst М., 1931], знайшли широке поширення серед лікарів і міцно увійшли в ужиток клінічної та теоретичної онкології. Майже непорушною догмою стали твердження, що «рак ніколи не виникає в до того здоровому органі» [Borrmann R., 1926] і що «всякий рак має свій передрак» [Шабад Л. М., 1967]. У практичному плані уявлення про передрак здавалися дуже перспективними, оскільки виникала надія на профілактику ракових захворювань шляхом лікування та ліквідації передраку. За аналогією з передраком був введений термін «предсаркома» [Гольберт 3. В., Шабад Л. М., 1948- Черкаський Л. А., 1954- Васильєв Ю. М., 1961] і «предлейкоз» [Nowell Р., 1981], і, таким чином, виникло вчення про пребластоматозе в широкому розумінні цього слова. Різні аспекти вчення про передрак обговорювалися на численних конгресах (VIII Міжнародний протираковий конгрес, Москва, 1962), з`їздах (Всеросійський з`їзд онкологів, Київ, 1927 з`їзд німецьких патологів, Берлін, 1927 IV Всесоюзний з`їзд онкологів, Ленінград, 1986), конференціях ( Ленінград, 1952) і симпозіумах (Торонто, 1977).
В даний час до передраку зараховують численні і різноманітні зміни, які виявляються в органах і тканинах.
У шкірі як передракових змін розглядаються пігментна ксеродерма, хвороба Боуена, старечий кератоз і шкірний ріг. Пігментну ксеродерму відносять до так званого облигатному передраку, бо при інсоляції у страждаючих цим захворюванням часто виникають базально- і плоскоклітинний раки і рідше - меланоми. Однак існує обгрунтована думка, що розвивається при цьому захворюванні рак ніякого відношення до місцевих шкірних змін не має. Просто обидва ці процеси протікають паралельно [Hamperl Н., 1974].
Шкірні зміни при хворобі Боуена характеризуються опозиційним типом росту, і зворотного їх розвитку не спостерігається. Частота їх малігнізації, за даними літератури, коливається від 50% [Darier J., 1920] до 2 - 3% [Stout А., 1939]. Н. Montgomery (1937, 1939) висловив думку, що хвороба Боуена є істинною плоскоклітинної карциномою.

Ця думка була підтримана W. Lever (1954) і Stout (1957), і в англо-американській літературі прийнято розглядати хворобу Боуена як внутрішньоепітеліальний рак, що виникає без предстадий.
За сучасними уявленнями, в 20 - 30% випадків при хворобі Боуена розвивається інвазивний рак [Hamperl Н., 1974], т. Е. Приблизно з такою ж частотою, як при карциномі in situ шийки матки.

Відео: Лекція "Актуальні проблеми онкології в гінекологічній практиці"

Вважається, що при відсутності лікування з вогнищ старечого кератозу в 5% випадків розвивається плоскоклітинний рак. У той же час Н. Montgomery (1935) підкреслює, що окремі бляшки старечого кератозу можуть мати всі характерні гістологічні риси хвороби Боуена або карциноми in situ. Шкірний ріг малігнізуються в 12-14% випадків [Lever W., 1954- Montgomery Н., 1932].
Крім розглянутих захворювань, А. П. Шанін (1974) виділяє так звані фонові передраки, що сприяють виникненню раку шкіри. До них він відносить туберкульоз, сифіліс, варикозні вени, свищі при остеомієліті, рубці після опіків або механічної травми.
Серед лікарів поширена думка про велике значення пігментних невусів в походженні злоякісних меланом. Насправді ж виникнення меланом в невуса - вкрай рідкісна подія (1: 1000000) [Cristofolini М. et al., 1982]. Треба мати на увазі, що при дуже частою зустрічальності невусів (в середньому близько 20 у людини) [Pack G., 1948] меланоми становлять тільки 0,93% всіх пухлин [Mac Donald Е., 1948]. На обличчі, в області зовнішніх статевих органів і на стопах невуси зустрічаються рідше, ніж меланоми. Така розбіжність в локалізації пігментних невусів і меланом свідчить про можливість розвитку меланом поза невусів. І дійсно, за даними А. М. Вихерта і співавт. (1973), в більшості випадків меланома виникає на візуально незміненій шкірі. Ці автори пишуть, що у Уз хворих плоскоклітинний рак шкіри також розвивався без попередніх передракових уражень.
Деякі автори [Willis R., 1958 Greig J., 1963] навіть варикозні виразки нижніх кінцівок розглядають як передрак і стверджують, що 8% їх малігнізуються. Нам здається, що реально припустити, що за злоякісний зміни приймалася псевдоепітеліоматозная гіперплазія епідермісу.
Уявлення про можливі передракових змінах слизової оболонки порожнини рота досить суперечливі. Деякі автори [Мельников А. В., 1933 Чаклин А. В., Димарский Л. Ю., 1954- Briasco G., 1955] до передраку цієї локалізації відносять лейкоплакии, хронічні виразки, тріщини, склерозуючий глосит, відполірований і бородавчастий мову , папіліт, папіломи, ерітроплазіі, хронічні запальні процеси, епітеліальні залишки, кісти, вовчак, сифіліс, плоский лишай, хвороба Боуена, різні доброякісні пухлини, зубні гранульоми і кісти, рубці і свищі. Інші автори [Ольшанецький А. С., 1953- Брускин Я. М., 1954- Гремілов В. А., 1974] намагаються звузити коло захворювань, що відносяться до передраку.

А. І. Раков і Р. І. Вагнер (1974) наполягають на тому, що рак нижньої губи не виникає раптово. Йому в більшій частині випадків передують тривалі атрофічні, дистрофічні і гіпертрофічні зміни на червоній облямівці губ. Особливо жваво обговорюється роль лейкоплакій в генезі раку. За Б. М. Пашкову (1967), W. Shafer і С. Waldron (1961) в 10% випадків, а по G. Tentshow і V. Andreev (1956) -в 20 - 40% випадків в лейкоплакій спостерігається малігнізація. Ці ж автори вважають, що 80% раку слизової оболонки ротової порожнини виникають на грунті лейкоплакій. З іншого боку, Н. Hamperl (1974), проаналізувавши велику літературу, робить висновок, що, на думку більшості авторів, можливість малігнізації лейкоплакій дуже невелика і зазвичай їх онкологічне значення переоцінюється. Н. Hamperl поділив лейкоплакии на 4 групи і надає передраковий значення тільки тих змін, які утворені атипическим епітелієм.
Дуже примітний висновок, зроблений В. А. Греміловим (1974) на підставі критичного аналізу питання: він вважає, що тільки у 26% хворих карцинома в порожнині рота розвинулася на грунті передракових уражень.
У літературі є відомості про часте поєднанні зоба і раку щитовидної залози: в середньому такий збіг спостерігається в 71% випадків. Висловлюється припущення, що в 90% випадків рак щитовидної залози розвивається з предсуществуюшіх аденом. Частота виникнення раку цього органу в «холодних» вузлах коливається в широких межах - від 4,8 до 58%. Поява осередків плоскоклітинної метаплазії на тлі тиреоїдитів, на думку деяких авторів, є передраком. Відзначається висока частота сполучень раку щитовидної залози зі струму Хашимото.
Однак існує і протилежна думка. Так, показано, що у переважної більшості хворих папілярний рак щитовидної залози виник в незміненому органі і тільки в 4% випадків - на тлі вузлуватого зоба [Валдіна Е. А., 1984].
Багато авторів стверджують, що для більшості злоякісних пухлин молочної залози мастопатія є попереднім і обов`язковою ланкою [Авербах М. М., 1958 Холдинг С. А., 1962- Брускин Я. М., 1962- Veronesi U. et al., 1965 ]. Я. М. Брускин спостерігав за хворими на мастопатію і виявив через 6 років виникнення раку в 1,8% випадків, а через 17 років - в 6% спостережень. J. Ewing зазначає, що в половині випадків мастопатій може розвиватися рак і в 83% випадків раку молочної залози є поєднання його з мастопатією. W. Kern і S. Brooks (1969) також вказують на значно більш часту захворюваність на рак молочної залози (в 1,7 -4,5 рази частіше) жінок з мастопатіями, ніж здорових жінок.
Робляться спроби оцінити потенції до малігнізації різних морфологічних форм фиброаденоматоза. Так, С. А. Холдинг (1974) відзначав, що в його відділенні при розрахунку на всі форми фиброаденоматоза малигнизация спостерігалася в 5,5% випадків. У той же час при фіброаденоматозі з проліферативними змінами в кістах і протоках частота виникнення злоякісної пухлини зростала до 21%, а у випадках з проліферацією епітелію солідного і папілярного типу вона досягала 40%.
Цікаво, що Л. Ю. Димарский (1980), також провів аналіз частоти розвитку раку при різних формах фиброаденоматоза, приводив набагато нижчі показники малігнізації. За його даними, найбільш часто (в 15% випадків) раки виникали на тлі інтрадуктальной гіперплазії, в тому числі при інтрадуктальних папіломах і цістаденопапілломах. Зазначене зменшення показників малігнізації, мабуть, відображає загальну тенденцію більш обережної оцінки значення так званих передракових змін до походження раку. Л. Ю. Димарский підрозділяють різні форми мастопатій на 2 групи. До першої відносяться мазоплазия (аденоз, аденофіброматоз), вузлуваті і кістозні фіброаденоматозі, які «не можуть бути віднесені до істинно передпухлинним процесам, хоча їх можна розглядати як фактор, безсумнівно впливає на подальший ризик захворювання на рак». До другої групи входять інтрадуктальние гиперпластические зміни (в тому числі цістаденопапілломи, інтрадуктальние папіломи, виражена інтрадуктальная проліферація епітелію), які, на думку автора, «з повною підставою можна вважати облігатними (розрядка наша. - К. П.) передраковими захворюваннями». В даному випадку, як, втім, і в багатьох інших, неправомірно розширюється поняття про облигатную передраку. Адже слово «облігатних» походить від латинського obligatus, т. Е. Обов`язковий, непременний- в нашому випадку - обов`язково, неодмінно переходить в рак. Чи варто говорити про облігатні, коли рак може виникнути найбільше тільки в 15% випадків?
При розгляді передракових змін в молочній залозі виникають інші незрозумілі питання. У вищезазначених роботах про ризик виникнення раку при тій або іншій формі фиброаденоматоза судили, простежуючи долю хворих, підданих секторальної резекції молочної залози з приводу цього виду мастопатії. Залишається незрозумілим, чому розвинулися раки після видалення передракових змін. Такий стан значною мірою ставить під сумнів практичний висновок із вчення про передрак про те, що лікування передраку буде профілактикою раку.
Крім того, долю хворих на різні форми фиброаденоматоза простежують на протязі від 1 року до 10 і більше років. Але ж на підставі ретельних кінетичних досліджень показано, що рак молочної залози діаметром 1 см розвивається протягом 14-17 років [McDonald М., 1965]. В такому випадку природно припустити, що мікроскопічний вогнище раку був уже в момент видалення так званого предракового зміни.
Зазвичай про предраковом характер морфологічних змін в молочній залозі, як, втім, і в інших органах, судять по їх співіснування з раком * і за наявністю перехідних картин від передбачуваних передракових уражень до безсумнівного інвазивного раку [Холдинг С. А., 1974 Нейштадт Е . Л, 1980]. Обидва ці методу докази походження морфологічних структур давно відкинуті як в нормальній, так і патологічної морфології (детально див. Нижче).
З огляду на перелічені методологічні недоліки у вивченні передраку молочної залози, стає недивним наявність діаметрально протилежних поглядів на генез раку цієї локалізації. Так, F. Foote і F. Stewart (1945) на підставі ретроспективного дослідження не вважають, що є зв`язок між гіперпластичними змінами в молочній залозі і раком її. Аналогічні результати отримані і при проспективному дослідженні. Н. Hamperl (1974), погоджуючись з тим фактом, що у жінок з доброякісними епітеліальними проліфератом в молочній залозі через великий термін (до 25 років) приблизно в 1,7-1,8% випадків виникає рак (т. Е. В 2 рази частіше, ніж у загальній популяції), все ж приходить до висновку про те, що ці зміни до передраку не належать. Він згадує про справи в даний час спроби поділити гиперпластические зміни, які мають різне значення в плані можливості виникнення на їх тлі раку молочної залози. Однак, на його думку, і ці дослідження не свідчать про гістогенетичної зв`язку виявлених змін з раком. Д. І. Головін (1969), будучи адептом вчення про передрак, пише: «... не завжди ракова структура предобразованной дисгормональних проліфератом. Клітини здатні відразу стати раковими, без попередньої дисгормональной гіперплазії ». Він також вказує, що в половині випадків раку молочної залози не вдається виявити ніякого фіброаденоматозного фону, а в окремих випадках він взагалі розвивається в органі, що знаходиться в стані інволюції.

Відео: Лекція "Гіперплазія ендометрію: сучасні наукові уявлення"

* Говорячи про частоту співіснування раку У і фиброаденоматоза молочної залози, слід враховувати, що останній зустрічається дуже часто. Так, за даними В. MacMahon, Р. Cole (1972), фіброаденоматозом в тій чи іншій формі спостерігається більш ніж у 50% жінок старше 40 л? Т, а по С. Haagensen (1973) - навіть у 80% жінок.

Н. А. Карпов (1974) пише, що на підставі численних клінічних спостережень можна виділити досить обмежене число патологічних процесів в гортані і верхніх дихальних шляхах, схильних в більшій чи меншій мірі до злоякісного переродження. Незважаючи на такий вислів, він призводить розгорнуту класифікацію «малігнізуються процесів». Відповідно до цієї класифікації виділяються облігатні і факультативні передракові зміни. В першу групу включені високодиференційовані пухлини (хондрома, аденома, так звана «змішана» пухлина, цилиндрома, екстрамедулярного плазмоцитома, гемангіома латеральної стінки порожнини носа у дітей і дорослих, фіброма основи черепа та ін.), Дістопіі (меланоз слизової оболонки, кісти гортанних шлуночків ), проліферативні та дегенеративно-проліферативні процеси (нодозной проліферати, гіперплазії одного з компонентів лимфаденоидного кільця глотки, лейкокератоз, лейкоплакія). До другої групи, факультативних, передраку відносяться високодиференційовані пухлини (одиночні і множинні папіломи, гемангіоми, фіброангіоми), обмежені гіперплазії ( «контактна» фіброма і пахідермія гортані), дистрофічні зміни (поліпи і поліпоз, атрофія слизової оболонки глотки при наявності дисфагії і гипохромной анемії , набряк гортані Рейнке). При розгляді цього переліку звертає на себе увагу надзвичайна різноманітність змін, що відносяться до різних патологічних процесів.

У той же час цей автор приходить до висновку, що неспецифічні процеси незалежно від того, чи виникають вони спонтанно або в результаті впливу шкідливих побутових і виробничих агентів, не грають вирішальної ролі у виникненні злоякісного росту в ЛОР-органах. До такого висновку його призводить відсутність кореляції, по-перше, між локалізацією неспецифічних уражень і пухлин і, по-друге, між частотою поражаемости цими процесами певних контингентів населення. Прикладами таких невідповідностей може бути наступне: неспецифічні поразки мають місце переважно в порожнині носа, а злоякісні пухлини - в гортані. З іншого боку, епідеміологічні дослідження, проведені в Казахстані, показали, що злоякісні пухлини придаткових пазух і порожнини носа частіше бувають у корінного населення, а неспецифічні зміни мій локалізації - у стороннього населення.
Як передракових змін в легенях згадуються хронічний бронхіт, особливо у курців [Раков А. І., 1974], хронічна пневмонія [Вайль С. С., 1957], хронічні нагноїтельниє процеси, пневмосклероз, рубці, в тому числі і туберкульозної етіології [ Петерсон Б.Е., 1971]. Слід зазначити, що приписування цих уражень предракового характеру проводиться без достатніх доказів. Справа в тому, що важко визначити, чи розвинувся рак на тлі хронічного запалення або, навпаки, порушуючи дренажну функцію бронхів, привів до нього. У літературі жваво обговорюється питання про роль плоскоклітинної метаплазії в генезі раку легкого. Вона зустрічається досить часто як у поєднанні з раком, так і без нього. При цьому метаплазия рідко переходить в карциному in situ. Метаплазія може виникати не перед раком, а після нього [Balo J., 1957]. Звідси робиться висновок, що, по-видимому, значення плоскоклітинної метаплазії в походженні раку легкого мінімальне або таке взагалі відсутня [Hamperl Н., 1974]. L. Ackerman (1963) статтю, спеціально присвячену вивченню передракових змін в легенях, закінчує так: «Я не можу дати точного визначення будь-яких передракових змін бронхів».
За даними літератури, рак стравоходу може виникати на тлі синдрому Пламмер - Вінсона, езофагітом, рубцевих стриктур, пептичних виразок, папілом та інших доброякісних пухлин, дивертикулів, кардіоспазм, грижі стравохідного отвору діафрагми і вродженого короткого стравоходу [Березів Ю. Є., 1979] . Розглядаючи перераховані захворювання як передраку в стравоході, можна прийти до думки, що або вони сприяють розвитку дуже невеликої частини раків цієї локалізації (синдром Пламмер - Вінсона, опікові стриктури), або їх поєднання з раком є не більше ніж збігом. Так, наприклад, рак стравоходу при грижі стравохідного отвору діафрагми зустрічається в 6,6-13% випадків [Tanner N., 1957- Konrad R., Rasp J., 1967]. У той же час у хворих на рак стравоходу така грижа була виявлена в 7,7% випадків [Konrad R., Rasp J., 1967]. Однак останні автори говорять про те, що, перш ніж вирішувати питання про значення грижі стравохідного отвору діафрагми в генезі раку стравоходу, слід врахувати, що вона є найчастішим захворюванням діафрагми, виявленим у 5 - 12% всіх обстежених, а в віці 65 - 80 років вона спостерігається у 73% осіб. При цьому рак в безпосередньому зв`язку з килоподібну випинанням зустрічається відносно рідко.

Багато дослідників часто відзначали наявність лейкоплакій при раку стравоходу. Однак, на думку більшості авторів, це ще не дає права відносити лейкоплакию до передракових уражень [Wangensteen О., 1951]. За даними Н. Schaer (1930), лейкоплакії спостерігалися в 67% досліджених стравоходів у чоловіків старше 40 років. Г. М. Мнухін (1953) також досить часто (в 49,1% випадків) виявляла ці поразки, не пов`язані з раком стравоходу. Ці факти змушують засумніватися в великому значенні лейкоплакій в походженні раку стравоходу. A. Heiner (1956), вивчаючи мікроскопічну картину епітелію в окружності дуже маленьких раків стравоходу, жодного разу не знайшов лейкоплакій. Навпаки, поблизу від пухлини відзначалися деяка атрофія епітелію і фіброз підепітеліальному шару.
Після розгляду можливих передракових змін в стравоході Ю. Є. Березів дійшов дуже примітному висновку. Він пише: «Описані специфічні і неспецифічні подразники стравоходу, доброякісні пухлини та передракові захворювання далеко не завжди викликають рак або переходять в нього. Але так як етіологія раку стравоходу, як і раку будь-якої іншої локалізації, залишається поки неясною, всім перерахованим чинникам слід надавати значення і вважати, що вони можуть привести до розвитку такого важкого захворювання, як рак стравоходу. Тільки накопичення великого фактичного матеріалу і відповідний аналіз його в майбутньому може змінити цей погляд ».
Таким чином, сукупність даних літератури свідчить про те, що якщо рак стравоходу і виникає на тлі якихось попередніх змін, то відбувається це досить рідко, а переважна маса злоякісних пухлин його розвивається без зв`язку з ними.
До передпухлинним захворювань шлунка відносять хронічний атрофічний гастрит, хронічну виразку, поліпи, Перніціозна анемію, кишкову метаплазию епітелію, хвороба Менетрие, стан після резекції шлунка, особливо за способом Більрот-Н. Частота розвитку раку шлунка на тлі хронічного анацидного гастриту, за даними літератури, оцінюється в межах від 9,3% [Бременер С. М., 1951] до 20 - 25% [Мельников А. В., 1954]. Необхідно підкреслити, що далеко не всі хронічні гастрити слід розглядати з точки зору небезпеки виникнення раку. Так, Ц. Г. Масевич (1969) вважає, що передпухлинні гастрити складають тільки 10,3% від загальної кількості хворих з клінічно встановленим діагнозом хронічного гастриту. На його думку, гастрит «перебудови» на тлі атрофії слизової оболонки і атрофічний-гіперпластичний гастрит можуть бути визнані факультативно передпухлинними. У той же час слід зазначити, що в цих кінцевих стадіях хронічного гастриту не виявляються які-небудь патогистологические зміни в клітинах епітелію, яким можна було б приписати специфічні передпухлинні або пухлинні особливості.
За свідченням Ц. Г. Масевича, «... рак шлунка на тлі хронічного гастриту розвивається порівняно рідко, незважаючи на тривалі терміни спостереження.
Це багато в чому знижує значення хронічного гастриту як передпухлинного захворювання ».
А. А. Русанов (1979), визнаючи передраковий значення хронічного гастриту, проте, пише, що явища атрофічного гастриту, що виявляється при раку, відзначаються у всьому шлунку, причому найбільша їх вираженість не відповідає локалізації раку. Крім того, при маленьких, початкових раках в оточенні їх не знаходять проявів гастриту. Багато хто вважає, що розвиток атрофічного анацидного гастриту не причина, а наслідок раку шлунка.
В кінці минулого століття F. Zenker (1882) висловив припущення, що всі раки шлунку відбуваються з виразок. У роботах, що вийшли з клініки Мейо на початку століття, без достатніх підстав стверджувалося, що раки шлунку надзвичайно часто (в 60 - 80%) з`являються на місці виразок. За даними літератури, від 10 до 50% всіх раків шлунку відбувається з виразки [Русанов А. А., 1979]. На думку А. І. Абрикосова (1935), виразки шлунка перетворюються в рак в 8-10%. Такого ж порядку цифри наводить L. Aschoff (1939). А. С. Федореев (1948), який спеціально вивчав питання про роль виразки в походженні раку, прийшов до висновку, що каллезной виразки шлунка малігнізуються в 15,3% випадків і 10% раків цього органу розвивається з хронічних виразок. G. Pack (1965) під час гістологічного дослідження резектованих шлунків з приводу доброякісних виразок у 10 - 15% випадків виявив в стінках виразки мікроскопічні ознаки малігнізації. Супутній хронічний гастрит має певне значення в патогенезі малігнізації виразки шлунка. При наявності його можливість переродження виразки в рак зростає [Масевич Ц. Г., 1969].
Деякі автори висловлюють думку, що якщо і спостерігається малігнізація виразок, то відбувається це значно рідше. Більшість патологоанатомів вважають, що походження раку з виразки спостерігається не більше ніж в 3-10% випадків. На думку L. Ackerman і J. Regato (1954), менше 5% карцином шлунка розвивається на місці доброякісних виразок. М. Klein (1938) тільки в 0,76% випадків виявив походження раку шлунка з виразки. За даними Т. Nagayo (1977), частота виразок-раків серед всіх хронічних виразок шлунка становить 0,6%. Він зауважує, що роль виразки в генезі раку стає все менше і менше доведеною. Ш. С. Халфи (1940) прийшов до висновку, що рак, що розвивається з виразки, - надзвичайно рідкісне явище, яке не має практичного значення. H. J. Maaroos і співавт. (1981) виявили рак шлунка у хворих на виразку шлунка через 1-27 міс. після обстеження. На їхню думку, такий короткий проміжок часу дозволяє припустити, що рак шлунка був пропущений при першому обстеженні. У підсумку автори роблять висновок, що рак шлунка рідко виникає з доброякісноївиразки.
Нарешті, є дослідники, які взагалі відкидають можливість виникнення злоякісної пухлини виразок шлунка. Такої думки дотримувалися патологоанатоми М. Hirschfeld і Н. Schmidt (1902). С. Peyser (1922), F. Chang і співавт. (1974), К. Plenk і М. Liu (1954) не знайшли жодного випадку, в якому рак розвинувся б з хронічної виразки шлунка. У той же час останні автори в 22% випадків бачили виразки пухлинних мас (злоякісна виразка). Т. Mallory (1940) наполягав на тому, що ні виразка є передракових станом, а, навпаки, на місці карциноми in situ розвиваються виразки шлунка. На думку В. Fischer-Wasels (1941), відсутній генетичний зв`язок між виразкою і раком шлунка. P. Mason (1965) згоден, що розвиток раку шлунка нерідко зустрічається у хворих на виразку шлунка, але він вважає, що рак виникає не з виразки, а в ділянках слизової оболонки поза її локалізації.
При аналізі ролі виразки шлунка в генезі раку цього органу слід враховувати, що навіть під час гістологічного дослідження важко встановити, в якому напрямку йшов процес - від виразки до раку або від раку до виразки [Лазовский Ю. М., 1947].
Цікаво, що географічний розподіл виразок і рак шлунка в Японії різко відрізняється [Hirohata Т., Kuratsune М., 1969].
Тому не дивно, що міжнародна група дослідників, що скликана ВООЗ для гістологічного визначення передракових уражень (1972), прийшла до висновку про сумнівність предракового значення виразки шлунка.
Частота малігнізації поліпів шлунка, за даними різних авторів, коливається в дуже широких межах: від 7,4% [Харченко П. Г., 1956] до 61,2% [Ратнер Ю. А., 1964]. За збірної статистикою В. І. Юхтін (1978), заснованої на матеріалах 36 вітчизняних публікацій, озлокачествление поліпів шлунка спостерігається в 31,29% випадків, причому в пілороантральном відділі воно зустрічається в 9,35% випадків, а в верхніх відділах - в 31 %. Частота малігнізації підвищується при множинних поліпах (до 54,1%) і при збільшенні їх розмірів (при поліпах більше 2 см - 51%).
Наведена К. А. Наричевой і А. А. Наричевим (1965) зведена статистика матеріалу більше 20 авторів по