Променеве лікування - загальна онкологія

Відео: променева терапія

ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ

Як провідне лікувальний засіб іонізуюче випромінювання застосовується при багатьох злоякісних пухлинах голови і шиї, жіночих статевих органів, шкіри і мн. ін. В поєднанні з операцією опромінення збільшує радикалізм лікувальних заходів і зменшує ризик рецидивів раку молочної залози, стравоходу, прямої кишки, сарком м`яких тканин [Павлов А. С., 1981]. Променева терапія базується на принципі руйнування пухлин іонізуючим випромінюванням. При цьому необхідно щадити нормальні тканинні структури, щоб уникнути променевих ускладнень, здатних погіршити стан організму як в процесі лікування, так протягом усього наступного періоду життя хворого. Виконання такого завдання залежить від правильного обґрунтування необхідності застосування іонізуючого випромінювання, доцільного поєднання опромінення з іншими лікувальними посібниками, а також використання коректної технології опромінення.

Показання до променевої терапії

Опромінення може бути радикальним і паліативним. Радикальна променева терапія передбачає повне придушення життєздатності злоякісної пухлини за допомогою ізонізірующего випромінювання. При багатьох новоутвореннях (шкіри, порожнини рота, гортані, шийки матки та ін.), Якщо захворювання виявлено на ранніх стадіях, це цілком реальне завдання.
Паліативна променева терапія призначається для гальмування росту пухлини, зменшення її розмірів, зняття супутніх важких симптомів, т. Е. Для продовження або поліпшення якості життя хворого. Так, при кісткових метастазах опромінення зменшує болю, ймовірність виникнення переломів. Ефективно променева дія приздавленні радіочутливих пухлиною життєво важливих органів і утворень - спинного мозку, верхньої порожнистої вени, трахеї, бронха і т. Д.
Як радикальна, так і паліативна променева терапія призначається тільки після морфологічної верифікації діагнозу. Опромінення протипоказано у всіх випадках, коли можливість надати допомогу хворому менше ймовірності погіршити його стан. Це можуть бути загальні прояви хвороби - стійкі зміни крові (анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія), серцево-судинна і дихальна недостатність, ниркова недостатність, кахексія, висока лихоманка, а також деякі місцеві симптоми (розпад пухлини, загроза перфорації органу, деструкція великої судини і т. д.).
Вибір методу променевого лікування є відповідальним рішенням. Якщо проведений повний курс променевої терапії з яких-небудь причин виявився неефективним і в зоні опромінення виник рецидив пухлини, то повторне опромінення, як правило, не буває успішним і пов`язане з великою ймовірністю розвитку радіаційних ушкоджень.

Планування променевої терапії

Раціональна доза опромінення обумовлена, з одного боку, об`єктивною можливістю досягнення лікування, а з іншого - ймовірністю пошкоджень суміжних структур і органів.

ТАБЛИЦЯ 28. Відносна радіочутливість деяких пухлин і тканин

Одним з основних в променевої терапії є поняття про радиочувствительности і радиорезистентности тканин. Тканинна радіочутливість значною мірою визначається факторами клітинної радиочувствительности, яка, в свою чергу, залежить від багатьох чинників - фази клітинного циклу, кисневого насичення клітини, її здатності до відновлення і т. Д.
На підставі аналізу гістологічної структури новоутворення з певною вірогідністю можна передбачити реакцію пухлини на опромінення. Радіочутливість різних пухлин і тканин [Rubin Ph., Siemann D., 1983] коливається в досить широких межах (табл. 28).
Реакцією пухлин і нормальних тканин на опромінення в певних межах можна управляти. Для цього існує ряд засобів і прийомів (гіпертермія, гіпоксія і гіпероксія і ін.) Радіомодифікації променевого ефекту.
При плануванні і проведенні променевого лікування враховуються величина і локалізація пухлини, мета опромінення (радикальне або паліативне посібник), інші намічені лікувальні заходи - операція, хіміотерапія і т. Д. Звідси досить широкі варіації дози - від 20 до 80 Гр. Чим більше пухлина, тим гірші умови для здійснення радикального променевого лікування, так як необхідна доза в ряді випадків виявляється вище допустимої.
Робляться спроби створити математичні моделі для оптимізації дози опромінення. У них враховуються різні параметри: метод опромінення, вид випромінювання, радіочутливість пухлин і навколишніх тканин, відновний потенціал, ступінь насичення киснем, просторово-часові умови реалізації заданої дози, використання різного роду модифікаторів радиочувствительности [Рудерман А. І. та ін., 1977- В. В. Холін, 1979- В. К. Іванов, 1986, і ін.].
На всьому шляху розвитку променевої терапії удосконалювалися два методу опромінення - контактна та дистанційне. У першому випадку джерело випромінювання наближається безпосередньо до пухлини (аплікаційний, внутрішньотканинний або внутриполостной спосіб розміщення закритих радіоактивних препаратів). Контактним опроміненням успішно лікуються пухлини тіла і шийки матки, сечового міхура, порожнини рота і ін. У цих випадках необхідна доза підводиться одномоментно (безперервно) або в кілька сеансів. Тривалість сеансу опромінення залежить
від сумарної активності вводяться препаратів, т. е. від потужності дози в точках обліку.
Значно частіше, ніж контактний, застосовується дистанційний метод радіотерапії, при якому радіоактивний джерело в момент опромінення знаходиться на більшій чи меншій дистанції від поверхні тіла хворого.
Сучасні гамма-терапевтичні апарати, прискорювачі електронів дозволяють підвести необхідну дозу випромінювання навіть до глубокорасположенних пухлин.
При дистанційному опроміненні підведення всієї лікувальної дози одномоментно неможливо через неминучість пошкодження здорових тканин або структур, що оточують пухлину. Дробленням лікувальної дози на фракції досягається розширення радіотерапевтичного інтервалу. Найбільш часто застосовується схема щоденного лікування (5 разів на тиждень) разової осередкової дозою 1,5 - 2 Гр.
У повсякденній практиці застосовуються також «нестандартні» схеми опромінення. Так, якщо пухлина по структурі Радіорезистентність і має велике місцеве поширення, то променеве лікування може бути проведено так званим «розщепленим» курсом. У таких ситуаціях запланована доза реалізується в дві-три серії опромінень, розділених інтервалами відпочинку в 2 - 3 тижнів. За час перерв стихають променеві реакції нормальних тканин, що дозволяє підвести до пухлини задану дозу, необхідну для досягнення терапевтичного ефекту, але з меншою кількістю побічних реакцій.
У хворих з високорадіочувствітельнимі пухлинами, особливо при поєднанні опромінення з хіміотерапією, виправдано зменшення разових доз, відповідно сумарна доза реалізується за більш тривалий проміжок часу.
Короткі, інтенсивні програми опромінення укрупненими дозное фракціями застосовуються часто при передопераційної радіотерапії. Під час виконання таких «концентрованих» (інтенсивних) курсів променевого лікування особливо важливо пам`ятати про променевих реакціях нормальних тканин, що лімітують разову і сумарну дозу опромінення.

Радіотерапія в поєднанні з іншими методами лікування

Все частіше радіотерапія поєднується з іншими методами лікування. Комбіноване або комплексне вплив на пухлину підвищує ефективність лікувальних заходів. Особливо необхідно це в випадках обширного поширення пухлини, а також коли неможливо в повній мірі визначити справжню ступінь поширення процесу. Доповнення операції опроміненням прийнято називати комбінованим лікуванням. Завдання променевої терапії при поєднанні хірургічного та променевого посібників різноманітні: радіаційний вплив на зони регіонарного поширення пухлини, в яких не може бути здійснено хірургічне вмешательство- зменшення обсягу пухлини для досягнення її «резектабельності» - зниження ймовірності імплантаційних метастазів і поліпшення умов абластичності хірургічного вмешательства- придушення зростання залишилася після нерадикальної операції пухлини- вплив на не видалені при операції мікрометастази і ін. Послідовність поєднання операції та опромінення визначається перерахованими завданнями згідно конкретної клінічної ситуації. Дози опромінення також залежать від його мети і, крім того, черговості променевого та хірургічного компонентів лікування. Необхідність збереження сприятливих умов для виконання наступної операції і загоєння рани обмежує певними межами дозу передопераційного опромінення. Накопичений клінічний досвід комбінованого лікування доводить ефективність доповнення операції опроміненням навіть відносно невеликими дозами - 35 - 40 Гр, що веде до поліпшення показників загального виживання, зниження частоти рецидивів і подовження термінів безрецидивного перебігу захворювання.
Поєднання променевого лікування з хіміотерапією також має свої особливості. Суммация дій двох методів лікування може проявитися побічними ефектами, якщо дози опромінення, вибір хіміотерапевтичних препаратів, послідовність хіміо- та променевого лікування були недостатньо обгрунтовані. Слід пам`ятати про те, що деякі хіміотерапевтичні препарати мають радіосенсібілізірующего дією. Поряд з посиленням протипухлинного впливу двох агентів, що ушкоджують може спостерігатися зростання числа ускладнень при такому варіанті терапії.
Останнім часом досить широко застосовується комбінація опромінення з гіпертермією (терморадіотерапіі). Нові технічні можливості для здійснення локальної гіпертермії сприяють закріпленню позицій цього прогресивного методу лікування злоякісних новоутворень.

Ускладнення променевої терапії

Подібно до інших методів лікування радіотерапія може супроводжуватися побічними реакціями та ускладненнями. Їх частота і вираженість зростають пропорційно дозі і обсягом опромінення. Прийнято розрізняти ранні і пізні реакції тканин на опромінення, а також віддалені генетичні наслідки. Виникаючі в процесі променевого лікування реакції називають ранніми, які проявляються через 3 міс. після закінчення радіотерапії - пізніми. Генетичні або, як прийнято називати, соматичні наслідки терапії іонізуючим випромінюванням спостерігаються значно пізніше, іноді через десятки років (індукований рак, лейкоз та ін.). Пізні променеві зміни тканин є наслідком дегенеративних процесів, викликаних опроміненням і прогресуючих після його закінчення. Пізні променеві реакції часто є безпосереднім продовженням ранніх, але патогенез їх різний. Безпосередня променева реакція обумовлена переважно загибеллю опромінених паренхіматозних клітин. Пізні ж побічні ефекти опромінення пов`язані з наступними вторинними процесами, зокрема ішемією і фіброзом внаслідок пошкодження ендотелію судин і просочування інтерстиціальних тканин білком.
Оптимальність дози опромінення при проведенні променевої терапії визначається не тільки її достатністю для стерилізації пухлини, а й неприпустимістю грубих ушкоджень навколишніх нормальних тканин. Максимальну безпечну дозу опромінення частини або всього обсягу тканини прийнято називати толерантною. У табл. 29 представлені допустимі (5% ймовірність променевих ускладнень протягом 5 років після опромінення - ТД5 / 5) і граничні (ймовірність ускладнень в 5-річний термін спостереження досягає 50% -ТД50 / 5) дози опромінення для різних органів і тканин при стандартних умовах променевої терапії: енергія випромінювання - 1 -10 МеВ, разова доза - 2 Гр, ритм опромінення - 5 разів на тиждень, тривалість курсу лікування - від 6 до 8 тижнів. [Rubin Ph., 1978].