Лікування хворих на рак шийки матки - загальна онкологія

Рак шийки матки - найчастіша злоякісна пухлина жіночих статевих органів. За даними ВООЗ (1985), в світі щорічно виявляється 500000 хворих. Протягом останніх 20 років в СРСР щорічно виявляється близько 30 000 первинних хворих на інвазивний рак шийки матки. У 1960 р - 37 200 (28,0 на 100000 жінок) - в 1970 р.- 33960 (21,4) - в 1975 р.- 31 761 (22,8) - в 1985 р - 26 199 (17 , 8). Максимальний рівень захворюваності на рак шийки матки доводиться на 50-59 років (72,7%), середній вік - 57,6 року.
Статистичні дані свідчать про інтенсивний зниженні показників захворюваності на рак шийки матки. Це обумовлено проведенням широких державних заходів - профілактичних оглядів з обов`язковим застосуванням цитологічного дослідження. Разом з тим великі зведені дані, що публікуються Міжнародною федерацією гінекологів і акушерів, свідчать про те, що майже половина хворих на інвазивний рак шийки матки помирають від прогресування захворювання протягом перших 5 років після закінчення лікування [Kottmeier Н., 1982- Pettersson F., 1985 ].
Профілактика раку шийки матки полягає в своєчасному виявленні та лікуванні фонових процесів (псевдоерозій, поліпів, дискератоз), передракових захворювань (дисплазії різного ступеня вираженості) і преинвазивного раку шийки матки.
Діагностика раку шийки матки складається з двох етапів. Перший етап - це первинне виявлення, «скринінг», який полягає в гінекологічному огляді і цитологічному дослідженні мазків з поверхні ектоцервікса і ендоцервіксу. У жінок з візуально обумовленими патологічними змінами або цитологічних виявленої клітинної атипией на другому етапі проводиться поглиблена діагностика, яка полягає в комплексному застосуванні клінічних, ендоскопічних (кольпоскопія, кольпомікроскопія) і морфологічних методів (повторне цитологічне дослідження, прицільна біопсія, а при показаннях - діагностичне вишкрібання слизової оболонки цервікального каналу і конусоподібна ексцизія шийки матки).
Наявні дані не підтверджують уявлення про приналежність раку шийки матки до групи гормонозалежних пухлин. Клінічні і лабораторні дані вказують на роль екзогенних факторів в патогенезі раку шийки матки. Зокрема, в якості предрасполагающего фактора підозрюються вірус простого герпесу типу 2 (ВПГ-2) і особливо ВПЛ - вірус папіломи людини типів 16 і 18, що передається статевим шляхом. Епідеміологічні дані вказують на ризик виникнення раку шийки матки у жінок з раннім початком статевого життя, пологами до 18 років, при частій зміні сексуальних партнерів, у хворих на венеричні захворювання. Спеціальні дослідження дозволили виявити в цих групах жінок підвищений титр антитіл до ВПГ-2 і за допомогою молекулярної гібридизації виявити інфікованість ВПЛ генотипів 16 і 18.
Хоча етіологія раку шийки матки залишається ще маловивченою, гістогенез цієї пухлини досліджений детально. В результаті встановлено послідовність подій при виникненні фонових процесів, дисплазії, преинвазивного і микроинвазивного раку шийки матки. Доведено, що інвазивний рак шийки матки не виникає в незміненому епітелії шийки матки, йому закономірно передують дисплазія і (або) преінвазивного рак, мають відносно тривалий латентний період розвитку. Це відкриває можливості патогенетичної профілактики раку шийки матки шляхом своєчасного виявлення і лікування фонових захворювань, передраку (дисплазії) і преинвазивного раку.
Згідно з рекомендаціями Комітету експертів ВООЗ (Женева, 1985), цитологічний скринінг раку шийки матки бажано починати з 20 років. З інтервалом в 1 рік двічі досліджуються мазки з поверхні ектоцервікса і ендоцервіксу, далі цитологічне дослідження проводиться 1 раз на 3 роки. Значне (більш ніж в 2 рази!) Зниження показників захворюваності та смертності досягається в тих країнах і регіонах, де цитологічним скринінгом охоплюється не менше 70 - 80% жіночої популяції у віці від 20 до 60 років. Якщо ж цього не робиться, то зниження захворюваності залишається незначним. «Рак шийки матки: смерть від некомпетентності» - так абсолютно точно названа редакційна стаття журналу «Lancet» в 1985 р Тому в онкогінекології однією з найважливіших і актуальних проблем залишається реалізація програм масового цитологічного скринінгу для виявлення дисплазії, пре- і микроинвазивного раку шийки матки .
Особливості вибору методу і планування лікування у хворих на рак шийки матки, прийняті в гінекологічній клініці НДІ онкології ім. проф. Н. Н. Петрова, представлені в табл. 36.
При раку шийки матки застосовується хірургічне, променеве і комбіновані методи лікування. Лікарські методи (хіміотерапія, імунотерапія) знаходяться у фазі клінічного вивчення.
Методом вибору при лікуванні преинвазивного раку є широка електрохірургічна конизация, яка не тільки забезпечує високі віддалені результати (здорові 5 і більше років 979 з 1009 хворих, або 97,0%), але і найбільш повно забезпечує вирішення завдань медичної і соціальної реабілітації хворих. Викорінення матки (зі збереженням яєчників у молодих жінок) проводиться при локалізації пухлини в цервікальному каналі, при анапластіческом варіанті пухлини з вростанням в залози, а також у хворих старше 50 років. Віддалені позитивні результати цієї операції - 97,2%. У хворих похилого віку, що мають загальні протипоказання до операції, з успіхом проводиться внутрішньопорожнинне опромінення. З урахуванням повторного лікування хворих з рецидивами преинвазивного раку або прогресуванням в інвазивний рак загальна частота 5-літнє вилікування при всіх методах лікування 1 255 хворих склала 99%.
Великі дискусії продовжує викликати лікування микроинвазивного раку шийки матки (стадія la- TlaNOMO). З даних літератури останніх років відомо, що при глибині інвазії пухлини в строму менше 5 мм частота регіонарних лімфогенних метастазів не перевищує 2 - 3%. Як показали міжнародні кооперовані дослідження, до мікроінвазивний раку слід відносити випадки, де інвазія пухлини не перевищує 3 мм.

ТАБЛИЦЯ 36. Планування лікування хворих на рак шийки матки

У цих хворих немає необхідності у видаленні регіонарних лімфатичних вузлів, а також в застосуванні перед- та післяопераційного опромінення. Методом вибору є екстирпація матки з верхньою третиною піхви, з залишенням яєчників у молодих жінок. У 204 хворих Мікроінвазивний раком шийки матки вдалося досягти 95,1% 5-річних лікування. Таким чином, у хворих Мікроінвазивний раком шийки матки можливе застосування більш економних, щадять операцій, ніж при стадії lb.

Як свідчать дані літератури, віддалені результати комбінованого і променевого лікування хворих на рак шийки матки (стадії lb і На) практично ідентичні [Сєрєбров А. І., 1968 Новикова Л. А., 1978- Вишневська Є. Є., 1987 Di Saia P., Creasman W., 1984- Gynaecological Oncology, 1986]. Це, однак, не виключає необхідності індивідуального підходу до вибору найбільш раціонального методу лікування у кожної хворої. Ми віддаємо перевагу хірургічного та комбінованого лікування хворих молодого і середнього віку, а також при поєднанні раку шийки матки з міомою матки, запальними процесами придатків, вагітністю. Одним з основних аргументів для застосування комбінованого лікування є виявлення при лімфографії метастазів в регіонарних лімфатичних вузлах таза.
Критерії радикальності розширеної екстирпації матки: 1) ОДНОБЛОКОВОМУ висічення тазової клітковини з ув`язненими в ній регіонарними лімфатичними вузлами (загальними, зовнішніми, внутрішніми клубовими і запирательной) - 2) перетин кардинальних і крижово-маткових зв`язок безпосередньо під стінами таза- 3) видалення клітковини паракольпія і верхньої третини піхви.
Радикальне видалення регіонарних лімфатичних вузлів полегшується при використанні кольорової рентгеноконтрастной лімфографії. Показання до післяопераційного дистанційного опромінення визначаються індивідуалізовано, з урахуванням радикальності операції, величини пухлини, глибини інвазії, стану регіонарних лімфатичних вузлів.
Для більшості хворих на рак шийки матки II і III стадій поєднана променева терапія є самостійним радикальним методом лікування. Поліпшення результатів променевого лікування забезпечено удосконаленням методів внутриполостного опромінення і впровадженням в клінічну практику джерел супервольтного і мегавольтної дистанційного опромінення (гамма-терапевтичні установки, лінійні прискорювачі електронів, медичні Бетатрон).
Одним з основних принципів поєднаної променевої терапії є гомогенне опромінення області первинної пухлини і структур, що лежать на шляху місцевого поширення пухлини і регіонарного лімфогенного метастазування. При цьому прагнуть звести до мінімуму променеві навантаження на сусідні з шийкою матки органи. Найбільш раціональна методика чергування сеансів внутриполостной і дистанційної гамма-терапії. Внутрішньопорожнинне опромінення проводиться в трьох основних варіантах: загальноприйнята методика ручного введення радіоактивних препаратів невисокою питомою активністю на 24 - 45 год-ручне послідовне введення аплікаторів і джерел випромінювання (simple afterloading) і послідовне введення аплікаторів і радіоактивних джерел високої потужності дози на короткий час за допомогою шлангових гамма-терапевтичних апаратів (remote afterloading) [Павлов А. С., Костроміна К. Н., 1983]. Остання методика виключає зсув радіоактивних джерел і забезпечує фіксацію дозного поля, легше переноситься хворими, зводить до мінімуму опромінення медперсоналу.
Важливе значення має досягнення відповідності між планованим і фактичним розподілом поглиненої променевої енергії в опромінюється обсязі тканин. Ретельне обстеження кожної хворої перед початком лікування, уточнення ступеня поширення пухлини, передпроменевої підготовка, раціональний вибір полів опромінення та обсягу опромінюваних тканин, використання сучасних методів дозиметрії, клінічних, радиобиологических, ендоскопічних і морфологічних критеріїв ефекту опромінення - неодмінні умови для досягнення сприятливих результатів і зниження частоти ускладнень.
Важливе значення має індивідуалізація лікування. Її слід розуміти не як довільне і необмежене використання променевих засобів, а як вміння розумно і доречно підбирати найкращі стандартні прийоми, які виправдали себе при строго визначених умовах і свідченнях [Тобілевич В. П., 1961].
У деяких клініках у хворих на рак шийки матки II стадії після повного курсу поєднаного променевого лікування застосовується операція Вертгейма. Все ж у більшості хворих планування комбінації променевого лікування за радикальною програмою з радикальною операцією нераціонально: частота ускладнень значно вище, а результати лікування не краща, ніж при вмілому застосуванні одного з цих методів. Розширена операція після повного курсу поєднаної променевої терапії (за умови можливості її здійснення) показана тільки у хворих з первинно невилікованої або рецидивної пухлиною шийки матки.
Найбільша частота неуспіхів променевого лікування відзначається у хворих з лімфографіческімі ознаками метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів. Це пов`язано не тільки зі значним поширенням пухлини у цих хворих, а й з відносною резистентністю лімфогенних метастазів до опромінення. Тому при лімфографіческом виявленні регіонарних метастазів, локалізованих в області малого тазу, бажано застосування одного з варіантів комбінованого лікування. При На стадії раціонально передопераційне опромінення з наступною операцією Вертгейма. У хворих з більш поширеною пухлиною (Т2Ь,
N1M0, T3N1M0) проводиться повний курс поєднаного променевого лікування, а потім, при впевненості в лікуванні первинної пухлини, видалення регіонарних лімфатичних вузлів таза [Бохман Я. В., Кузнєцов В. В., 1985]. При односторонньому ураженні регіонарних лімфатичних вузлів застосовується екстраперітонеального подвздошная лімфаденектомія, а при двосторонньому ця операція виконується трансабдомінальним доступом. Така методика дозволяє істотно знизити частоту регіонарних рецидивів захворювання.
Індивідуальний план лікування бажано складати ex consilio, за участю онколога-гінеколога і радіолога, а в сумнівних випадках - морфолога і рентгенолога. В процесі проведення терапії в залежності від зміни клінічної ситуації план лікування може суттєво змінитися.
Показники 5-річної виживаності 3200 хворих на рак шийки матки за 30 років (1951 - 1980) в гінекологічній клініці НДІ онкології ім. проф. Н. Н. Петрова: 1а (хірургічне лікування) - 97% - lb (хірургічне і комбіноване) - 91% - На (комбіноване) - 75% - 2a, b (променеве) - 70% - III (променеве) - 44% .
Звертає на себе увагу висока частота 5-літнє вилікування у хворих при I стадії, поліпшення результатів лікування при II стадії, все ще незадовільний стан при III стадії. Подальша еволюція лікування раку шийки полягає в застосуванні ощадних та безпечних операцій при початкових формах захворювання (пре- і мікроінвазивний рак) і в удосконаленні радикальних програм променевого, хірургічного та лікарського лікування при клінічно виражених формах раку.
Виключне значення у всій проблеми раку шийки матки має раннє виявлення за допомогою цитологічного скринінгу дисплазії і преинвазивной карциноми, сучасне лікування яких надійно попереджає розвиток інвазивного раку. Є всі підстави сподіватися, що інвазивний рак шийки матки в недалекому майбутньому стане першою злоякісною пухлиною, при якій захворюваність і смертність будуть зведені до мінімуму.