Особливості рентгенодіагностики пухлин органів грудної клітини - загальна онкологія
Рентгенодіагностика пухлин легенів
Рентгенодіагностика злоякісних пухлин легенів (в першу чергу раку легкого) ґрунтується на застосуванні ряду методів: рентгеноскопії, рентгенографії, томографії, бронхографії, ангіографії. Ці методи не тільки служать для встановлення діагнозу захворювання і його характеру (локалізація, розміри, структура та ін.), А й дають можливість скласти уявлення про протяжності пухлини по бронхіальному дереву, а також виявити метастази в регіонарних лімфатичних вузлах. Разом з тим для зменшення кількості необгрунтованих торакотомій потрібні більш точні відомості про поширеність раку легкого, в зв`язку з чим виникає необхідність в застосуванні спеціальних методів дослідження - пневмомедіастінографія і медиастинальной флебографії.
Дослідження завжди починається з поліпозиційне просвічування, яке дозволяє отримати загальне уявлення не тільки про патологічний процес і його локалізації, а й про ступінь його поширення. Уже при просвічуванні можна віднести пухлинне ураження до центральної або периферичної формі раку, виявити збільшення лімфатичних вузлів кореня легені і оцінити функціональний стан легенів, а також середостіння, оскільки ендобронхіальние пухлини в головному та дольову бронхах призводять до порушення бронхіальної прохідності, яка супроводжується нерідко маятникоподібними зсувами середостіння при диханні, що можна спостерігати тільки при просвічуванні.
Безпосередньо після закінчення просвічування здійснюється оглядова рентгенографія легенів в прямій і бічній проекціях. Зіставлення даних рентгеноскопії і рентгенографії дозволяє визначити точну локалізацію і протяжність пухлинного процесу в легені. Потреба в прицільних знімках, вироблених в атипових проекціях, виникає тоді, коли треба максимально наблизити ділянку ураження легкого до плівки і визначити його ставлення до плеври.
У свою чергу, томографія також є методом, без якого в наш час не мислиться обстеження хворого на рак легені або з підозрою на рак. Пошарове дослідження проводиться в прямій або бічній проекціях після рентгеноскопії і рентгенографії, т. Е. Після отримання загальних відомостей про пухлини легені. У діагностиці центрального раку томографія дозволяє отримувати надійні відомості про стан головних і пайових бронхів, особливо якщо це стосується ендобронхіального зростання пухлини. Поряд з цим нерідко вдається отримати зображення збільшених лімфатичних вузлів кореня легені і середостіння. Не менш цінні відомості виходять за допомогою томографії при периферичному раку. При цьому значно достовірніше, ніж на звичайних знімках, виявляються структура пухлинного вузла, його форма, розміри, характер контурів.
Томографія проводиться при горизонтальному положенні хворого лежачи на спині (пряма) і на ураженому боці (бічна). Починають дослідження з прямих томограм, якими нерідко і обмежуються, так як отриманої інформації виявляється досить для точної характеристики патологічних змін. Зазвичай робляться 2 - 3 прямі і 3 - 4 бічні томограми. Розрахунок і точність виконання томограм в необхідної площині обумовлюють ступінь інформативності томографічного дослідження.
Бронхографія є дослідженням, завершальним комплекс основних рентгенологічних заходів. Вона дає можливість отримати контрастний зліпок бронхіального дерева, що дозволяє оцінити його стан не тільки в цілому, але і кожної бронхіальної гілки. Особливе значення бронхографія набуває в тих випадках, коли рак легені розвинувся на фоні хронічних запальних процесів. Вкрай доцільно використання бронхографии в поєднанні з томографією. При цьому на бронхотомограммах можна отримати зображення перібронхіальних пухлинних змін, які не видно при бронхографії. Томограми з цією метою виконуються безпосередньо після бронхограмма. Бронхографічні дослідження вимагає попереднього знеболювання сумішшю 1% розчину дикаїну і 10% розчину новокаїну у співвідношенні 1: 2 (близько 4 мл суміші). Слідом за настанням анестезії вводиться катетер до голосових складок- на цьому рівні і потім в трахею вводиться по 1 мл знеболюючою рідини. Положення катетера контролюється під рентгенівським екраном. Потім здійснюється так звана аспіраційна бронхографія з використанням в якості контрастної речовини суспензії сульфату барію в йодо ЛІПОЛ. Основна вимога для отримання бронхограмма хорошої якості - коротка витримка (менше 0,1 с).
Для визначення ступеня поширення раку легкого широке застосування знайшло рентгенологічне дослідження в умовах штучного контрастування середостіння газом (пневмомедіастінографія) в поєднанні з томографією (пневмомедіастінотомографія). Це дослідження сприяє не тільки виявлення збільшених лімфатичних вузлів середостіння, а й встановленню характеру їх ураження, а також допомагає діагностувати проростання пухлини легені в середостіння. Газ (700 - 900 см3 повітря) вводиться в середостіння претрахеальние шляхом з чрескожного проколу в надгрудинной ямці. Рентгенологічне дослідження починається через 3 години після инсуффляции повітря в середостіння і виробництва передній рентгенограми для орієнтування заповнення повітрям просторів середостіння, а потім робляться томограми через 1 см на глибині 10-13 см від поверхні столу. Для більш повної оцінки ступеня поширення пухлинного процесу, крім задніх, роблять 3 - 4 бічні пневмомедіастіно-томограми (від сагітального зрізу через 1 см в сторону ураженої легені).
Рентгенограми і томограми в умовах пневмомедіастінума виробляються також і при підозрі або при наявності у хворого первинної пухлини середостіння. При цьому методика дослідження практично не відрізняється від вищенаведеної, за винятком варіювання глибини зрізів в залежності від локалізації патологічного утворення. Завдання дослідження в цьому випадку зводяться до отримання відомостей про форму, розміри, структуру і характер контурів освіти, що дозволяють здійснити диференціальну діагностику патологічного процесу.
Периферичний рак легені.
Фрагмент задньої томограми правої легені: в задньому сегменті верхньої частки - горбистий, однорідної структури пухлинний вузол діаметром 1,5 см з радіарну «шпильками».
Для розпізнавання метастатичного ураження лімфатичних вузлів середостіння при раку легкого, а також для діагностики проростання в середостіння пухлини з легкого використовується метод медиастинальной флебографії. Дослідження проводиться в рентгенівському кабінеті при горизонтальному положенні хворого лежачи на животі. Над IX ребром справа або зліва від лінії лопатки проводиться анестезія м`яких тканин і окістя ребра. Контрастну речовину (кардіотраст, діодон) в кількості 20 мл вводиться в костномозговую частина ребра, після чого робиться знімок. На флебограмме повинні бути зафіксовані всі етапи заповнення вен заднього середостіння. При наявності пухлинних захворювань в середостінні видно ділянки здавлення контрастували вен аж до їх повного блоку.
Рентгенологічна семіотика раку легкого залежить від локалізації і форми росту пухлини [Розенштраух Л. С. та ін., 1987]. Розрізняють декілька форм центрального раку легені (рис. 16, 17).
17. Центральний екзофітний рак легені. Задня томограма лівої легені: кукса верхнедолевого бронха- горбиста пухлина, навколишнє культю- ателектаз верхньої частки.
При узловато-ендобронхіальной формі перші рентгенологічні симптоми з`являються тоді, коли настає гіповентиляція сегмента, що виявляється зменшенням його прозорості. Надалі з`являється неоднорідне ущільнення і зменшення обсягу сегмента. У цей період на томограмах і при бронхографії можна бачити ендобронхіальное освіту, що приводить до різкого звуження або ампутації бронха. Повна обтурація бронха дає картину ателектазу сегмента чи частки.
При узловато-перибронхиальной формі пухлина росте в навколишнє легеневу тканину у вигляді вузла, але зі звуженням просвіту бронха пухлинних інфільтратом. Якщо на перших етапах розвитку процесу на звичайних оглядових рентгенограмах пухлинні зміни не видно, то на томограмах можна отримати зображення перибронхиального вузла, пов`язаного зі стінкою бронха. Надалі розвивається картина обтураційної пневмонії і видно (на томограмах) нечітко окреслене перибронхіальних вузол. При розвитку ателектатіческіх змін цей вузол на тлі ателектазу НЕ контурируется.
При розгалуженій формі раку пухлина росте не в формі вузла, а поширюється уздовж бронхів, частково проростаючи їх. На рентгенограмах відзначається неоднорідне ущільнення однієї або двох часток легені, а при томографії - рівномірне звуження просвіту сегментарних і пайових бронхів з потовщенням їх стінок. На бронхотомограммах виходить зображення не тільки зміни просвіту бронхів, а й муфтообразние потовщення їх стінок. Ця форма раку легкого діагностується зазвичай в далеко зайшла стадії.
Змішана форма раку як би об`єднує узловато-перибронхіальну і розгалужену форми з відповідним відображенням патологічних змін при рентгенологічному дослідженні.
На відміну від центрального раку периферичний рак легені рентгенологічно виглядає у вигляді вузла. Загальним для всіх видів периферичного раку невеликих розмірів (від 1,5 до 3 см в діаметрі) є неправильно куляста форма пухлини з горбистої поверхнею і нечіткістю контуру частково або на всьому протязі. Куляста форма більше властива для пухлин діаметром більше 3 см. Пухлини менших розмірів мають овоидную, полігональну форму. При цьому від пухлинного вузла нерідко видно відходить «доріжка» до плеври (лімфостаз і фіброз). Характерно, за винятком раку низькодиференційовані будови, наявність по контуру невеликих пухлин «шипів», найвиразніше виявляються на томограмах. Структура периферичного раку частіше є однорідною, однак при плоскоклітинному раку видно її неоднорідність, обумовлена наявністю в пухлині ділянок розпаду або ж ростом пухлини з багатьох центрів. Використання бронхографии в діагностиці периферичного раку доцільно лише для отримання уявлення про стан бронхів у сусідніх з пухлиною ділянках легкого.
Рентгенологічні симптоми, які свідчать про поширення раку легкого в середостіння, можна отримати головним чином на пневмомедіастінотомограммах. Зміни при цьому стосуються збільшення метастатичних уражених лімфатичних вузлів і проростання пухлини з легкого. Але, оскільки саме збільшення вузла (або вузлів) ще не говорить про його пухлинному ураженні, то вирішення питання залежить від ступеня і характеру поширення газу в медиастинальной клітковині, що оточує лімфатичні вузли. Для метастатичного ураження характерно освіту конгломератів вузлів, що проявляється рентгенологічно в відсутності проникнення газу між окремими вузлами і спаяніем конгломерату вузлів з оточуючими органами і тканинами. Газ при цьому або не оточує конгломерат лімфатичних вузлів, або ж оточує його лише частково. При проростанні пухлини в середостіння газ безпосередньо обмежує зону пухлинної інфільтрації, що поширюється з легкого в середостіння, і це є єдиним рентгенологічним ознакою, що свідчить про наявність проростання.
