Приватна ехографіческая семіотика пухлин основних доступних локалізацій - загальна онкологія

Щитовидна залоза. У нормі заліза гомогенна з дрібними внутрішніми луна середньої амплітуди. У центрі домінує широка тінь трахеї, в якій ховається стравохід. Збоку виявляються загальні сонні артерії і яремні вени. М`язи шиї біднішими структурою, ніж тканина залози.
Кісти залози не містять внутрішніх відлуння, дають дорсальне посилення. Абсолютно кістозні ехографіческіе освіти, як правило, доброякісні. Аденоми в більшості своїй зниженою ехогенності, але можуть бути і рівними тканини залози, оточені смужкою зниженої щільності. Злоякісні пухлини будь-якої будівлі в цілому практично не відрізняються від аденом. Вони не настільки чітко відмежовані, часто містять дегенеративні ділянки [Bucheler Е. et al., 1983].
Прищитоподібні залози. У нормі витягнутої овальної форми по 1 см в діаметрі і ехографічно знаходяться на межі виявлення, краще виявляються високочастотними датчиками (75-10 МГц), відрізняються зниженою ехогенності. Вони розташовані між трахеєю, залозою, загальною сонною артерією, при ковтанні зміщуються разом зі щитовидною залозою. Пухлини мають овальну форму, знижену ехогенність, відмежовані від тканини щитовидної залози, дають високі відлуння по контуру, виявляються в 80% випадків. В області шиї ехографія більш ефективна, ніж комп`ютерна томографія [Bucheler Е. et al., 1983].
Молочна залоза. При ехографії можна розрізнити ехогенних шкіру, жирову тканину низької ехогенності, железистую і сполучну тканину різної ехогенності, куперови зв`язки, грудну фасцію і м`язи, ребра.
Кісти розпізнаються майже в 100% випадків, мають класичні ехографіческіе прояви, розміри відповідають пальпаторним. Диференційно-діагностичні труднощі виникають в тих випадках, коли вміст кісти густе, дає внутрішні луна, дорсальне посилення не виражено.
Абсцеси в залежності від «зрілості» виглядають по-різному, можуть містити рідку і солідну частину, нечітко обмежені, пальпаторне розміри значно перевершують ехографіческіе. Диференціальний діагноз з набряково-інфільтративний карциномою можливий на підставі клінічних даних, динамічного контролю.

37. Карцинома молочної залози.
На тлі вираженого фіброзу залозистої тканини виявляється пухлинний вузол зниженою ехогенності, що має різнорідні внутрішні луна-сигнали в структурі, неправильну овальну форму, нечіткі контури, тяжі інфільтрації в навколишню тканину залози.

Гематоми утворюються після травми, про яку хвора, як правило, пам`ятає. Ехографіческая картина варіює від кістозного до солідного освіти. Не слід забувати, що крововиливи можуть супроводжувати і злоякісні пухлини.
Фіброаденоми ехографічно - це овальної форми поліциклічні освіти зниженої ехогенності з рівномірними невисокими внутрішніми луна, симетричними латеральними тінями, іноді симулюють кісти. Звапнілі фіброаденоми нагадують картину каменю жовчного міхура. Пальпаторно розміри збігаються з ехографічними. При глибокому розташуванні і вираженою фібротизації пухлини її важко диференціювати від карциноми.
Філлоідная фіброаденома ехографічно нагадує звичайну, осередки малігнізації в ній розпізнати не вдається.
Карциноми в даний час можуть виявлятися при розмірах менше 1 см в діаметрі. В основі отримання зображення лежить підвищене поглинання звуку пухлиною в порівнянні з нормальними тканинами, що пов`язано з фіброзуванням строми і, можливо, звапнення. При цьому тканина пухлини, як правило, зниженої ехогенності, має нечіткі нерівні контури (рис. 37). Нерідко простежується неоднорідна ехогенності крайова облямівка інфільтрації. Вельми специфічним, але не постійною ознакою є центральна дорсальная тінь, виражена в різному ступені. Іноді виявляються тяжі в навколишні тканини, до шкіри, її потовщення. Надійною ознакою служить розбіжність пальпаторно і ехографічних розмірів освіти.
В цілому ехографія є досить чутливий метод діагностики патологічних процесів в молочній залозі. В першу чергу це стосується розпізнавання кістозних і солідних утворень. Крім того, представляється можливим диференціювати карциному і мастопатію у вагітних і молодих, а також у жінок будь-якого віку на тлі щільної залози.
печінка легко доступна ультразвукового дослідження, і ехосеміотіка пухлин її вивчена досить повно [Миронова Г. Т. та ін., 1984- Colecchia G. et al., 1982- Rosenberg H., 1983 Okazaki N. et al., 1984]. Серед первинних злоякісних новоутворень 80% становить гепатоцелюлярний рак (вузлова і дифузна форми). Ехографіческі при вузловій формі виявляється солітарні освіту помірної ехогенності з ехонегатівних зонами некрозів і крововиливів, добре відмежоване від здорової тканини печінки. Мультінодулярние пухлини представлені конгломератом вузлів, що займають, як правило, всю частку. Може спостерігатися випинання контуру печінки, зміщення судин і жовчних проток. Така картина не відрізняється від метастатичного ураження. При мелкоочаговой дифузній формі виявляється горбиста збільшена печінка, наповнена ехопозітівная дрібними зливаються утвореннями. Саркоми нагадують на ехограма вузлувату форму карциноми. Злоякісні гемангіоендотеліома представляються множинними ехонегатівних утвореннями з перегородками, чіткими контурами.
Переважна більшість (90%) злоякісних пухлин печінки є метастатичними. Ехографіческі - це множинні або солітарні освіти різної ехогенності, форми і контурів. В основному вони представлені трьома типами: ехонегатівних, зниженою і підвищеноїехогенності [Biicheler Е. et al., 1983]. Останні можуть бути ехогенних з ехонегатив- ною облямівкою, ехонегатівних з ехогенності облямівкою, ехогенних з дорсальній тінню внаслідок звапнінь. Може мати місце співіснування цих типів, так само як і дифузна інфільтрація всієї печінки.
Ехонегатівние метастази рідкісні і зазвичай зустрічаються при цистаденокарциномою яєчників або пухлинах підшлункової залози. Подібно кістам вони відрізняються підкресленістю задньої стінки, дорсальним посиленням. Метастатичні вогнища, які спочатку мають ехопозітівная облямівку і ехобедний центр, в подальшому можуть плавитися до ехонегативного стану.
Метастази зниженою ехогенності здебільшого епітеліальногопоходження. Вони представляються малорефлексогеннимі, нечітко відмежовані ділянками. На їх частку припадає близько 7з всіх метастатичних пухлин печінки.
Ехогенні метастази - це найчастіші новоутворення печінки, що виникають при пухлинах шлунково-кишкового тракту, яєчка, тератокарціноми, дрібноклітинному раку легені. Вони, як правило, округлі і добре відмежовані (рис. 38).
Різновид таких пухлин - з облямівкою низькою ехогенності - свідоцтво швидкого зростання з компресією тканини печінки або вростанням в синусоїди. Однак зустрічаються метастази типу «бичаче око» ехонегатівние з ехопозітівной облямівкою.
У багатьох випадках співіснують 2 або 3 різновиди метастазів, значно рідше має місце дифузна метастатична інфільтрація печінки, яка при цьому збільшується, структура перебудовується, окремих вузлів виявити не вдається. У ожирілу печінки все метастази виглядають ехонегатівних.
Крім того, необхідно пам`ятати, що близько 1% всіх вторинних пухлин печінки ізоехогенние з її тканиною і не видно навіть при розмірах 3 см.
Ураження печінки при злоякісних лімфомах проявляється гепатомегалией (до 90% випадків), зниженою ехогенності органу, заокругленням кутів. Вузлові утворення в структурі рідкісні і переважно зниженої ехогенності. Негативні дані ехографії не виключають специфічного ураження печінки.
Помилки в ультразвукової діагностики вогнищевих змін печінки бувають ложнонегатівних і хибнопозитивних.
Ложнонегатівних обумовлені в основному малими розмірами вогнищ, їх ізоехогенние, розташований у незручних для дослідження місцях, дифузним типом росту, недостатній роздільною здатністю датчика.
Хибно позитивні висновки рідкісні і багато в чому залежать від досвіду дослідника, коли за метастаз можуть бути прийняті гемангіоми, кісти, квадратна частка печінки, що глибоко вдається верхній полюс правої нирки, компенсаторне збільшення хвостатої частки печінки при цирозах і ін., Зріз серповидної зв`язки, а також позапечінкові пухлини, включаючи наддіафрагмальние, і нерівності контуру діафрагми [Colecchia G. et al., 1982- Okazaki N. et al., 1982- Bucheler E. et al., 1983].

38. ехопозітівная метастатичні вузли в лівій долі печінки, що зумовлюють бугристость нижнього контуру (рак сигмовидної кишки).

Жовчний міхур і протоки

Дослідження проводиться натще і в ранкові години (немає аерофагії). Дуже важливо, щоб хворий не курив, оскільки нікотин в дванадцятипалій кишці утворює холецистокінін, що викликає скорочення жовчного міхура. Проведене Багатопозиційне дослідження дозволяє виявляти жовчний міхур в 99% випадків. Карциноми жовчного міхура зустрічаються у хворих старше 50 років, причому переважно у жінок. Камені є фактором для зростання пухлини, хоча рак розвивається лише у 1 - 2% носіїв конкрементів жовчного міхура. У 90% випадків пухлини є аденокарцинома.
Доопераційному діагностика раку жовчного міхура стала реальністю в основному завдяки ехографії. На ранній стадії розвитку карцинома може проявлятися лише потовщенням стінки або поліпом на широкій основі.

39. Карцинома жовчного міхура.
На поздовжньому зрізі міхура визначається ехопозитивне неоднорідне Екзофітні утворення неправильної форми, що виходить із задньої стінки.

Нерідко пухлини мультіцентрічни, розвиваються одночасно в декількох місцях. Ехографіческі виявляються зазвичай горбисті екзофітні розростання на стінці міхура (рис. 39).
У диференційно-діагностичному аспекті слід мати на увазі локалізовану форму аденоміоматоз міхура - солідну освіту, широкою основою розташоване в області дна і вдаються як у просвіт, так і назовні. Дифузна форма даного захворювання проявляється потовщенням стінки всього міхура, нерідко з подвійним або шаруватим контуром, що нагадує картину гострого холециститу.
Щодо часто доводиться диференціювати карциноми і холестерольние поліпи, які ехогенність, але не дають акустичної тіні, вони зазвичай множинні, різної величини і нерівномірно розподілені по стінках міхура. Запальні поліпи і аденоми ехографічно відрізняються від інших солідних утворень, включаючи карциноми. В цілому обмежений процес в стінці міхура слід диференціювати від пухлини, а дифузне потовщення стінки є швидше за все наслідком холециститу.
Таким чином, Ехографіческая картина ранньої карциноми жовчного міхура малоспеціфічна, а більш поширені пухлини можуть бути 4 типів:

1. міхур цілком виконаний пухлиною, яка представлена у вигляді слабких дифузних відлуння в просвіті, є додаткові відлуння від каменів;
2. потовщення стінки міхура (інфільтративна форма);
3. грибовидная екзофітна пухлина в просвіті;
4. комбінація 2-го і 3-го типів.

Метастази в жовчному міхурі не відрізняються від первинних пухлин, але їх завжди треба мати на увазі при диференціальної діагностики.

Підшлункова залоза

Дослідження проводиться натще і в різних положеннях пацієнта (на спині, на правому і лівому боці, сидячи, стоячи, з шлунком, наповненим водою). Найважче візуалізується хвостовій відділ залози [Смагін В. Г. та ін., 1983].
Основними різновидами пухлин підшлункової залози є справжні дуктального аденокарциноми, карциноми ацинусів, карціноматозних гормонпродуцирующая пухлини і саркоми.
У більшості випадків місцем локалізації злоякісних пухлин є головка підшлункової залози, що призводить до ранньої обструкції жовчних шляхів і жовтяниці.
Прямими ознаками пухлини при ехографії є обмежене збільшення обсягу залози, нерівність контурів, знижена ехогенність. При цьому можна визначити розміри і локалізацію новоутворення, а також метастази в лімфатичних вузлах і печінки. Вдається виявляти пухлини до 1,5 см в діаметрі, проте гістологічну належність їх встановити неможливо.

До непрямих ознак пухлин підшлункової залози відносяться розширення жовчних проток, водянка жовчного міхура, розширення вірсунгова протоки, асцит, компресія нижньої порожнистої вени, оклюзія брижової і портальної вен. При локалізації пухлини в тілі залози може спостерігатися здавлення селезінкової вени зі спленомегалією або без неї [Бабичев С. І., Давітадзе Ш. А., 1984].
Негативні дані ультразвукового дослідження не виключають наявності пухлини підшлункової залози.

нирка

Злоякісні новоутворення нирки викликають збільшення і деформацію органу, зміна співвідношень паренхиматозной і центральної піеловаскулярной частини. Ехографіческі вони виглядають великими утвореннями неправильної округлої форми з нерівними контурами. Зовнішній контур може представлятися чітким до тих пір, поки не зруйнована жирова капсула нирки, в той час як на межі зі здоровою паренхіми він представляється розмитим.
У переважній більшості випадків злоякісні новоутворення нирок мають знижену ехогенність і неоднорідну структуру, обумовлену кістозними ділянками, обизвестленіямі тощо. Як правило, пухлини, які досягли 6 см в діаметрі, виражено некротизируются [Weill F. et al., 1981- Vorlicek H, Lutz H ., 1984].
При ультразвуковому дослідженні вдається виявити тромбоз вен, вростання пухлини в судини, метастатичні вузли у воротах органу, обмеження рухливості нирки при диханні в разі проростання пухлини на сусідні тканини.
Пухлина Вільмса, що є найчастішим злоякісним новоутворенням нирки у дітей, по ехографічною картині не відрізняється істотно від гіпернефроми дорослих [Andre С., 1982- Rosenberg Н., 1983].
Диференціальна діагностика злоякісних пухлин нирок залежить від їх локалізації в органі, розмірів, поширення на сусідні органи. Так, маленькі пухлини в медіальних ділянках паренхіми доводиться диференціювати від гіпертрофії пірамід (нерідко варіантом норми), а гіпернефроми центральної локалізації - від ліпоматозу ниркового синуса. Найбільш прості для виявлення новоутворення середніх розмірів.
Гіпернефроми, які зазнали обширного некрозу, формально можуть нагадувати кісту нирки, проте нерівномірно потовщені стінки некротизированной пухлини, нечіткі зовнішні контури, дані пункційної біопсії дозволяють виключити доброякісний процес.

Сечовий міхур

Пухлини сечового міхура ехографічні виявляються, якщо вони перевищують 0,5 см в діаметрі. Екзофітні пухлини на ніжці або широкій основі можуть з самого початку приводити до інфільтрації стінки, реєструється на ехограма [Brunn В. et al., 1984].

Передміхурова залоза

Цей орган найкраще ехографічно досліджується за допомогою ректального датчика. Рак спочатку викликає неоднорідність структури і асиметрію залози, а в подальшому починає виявлятися вузол з нерівномірною ехогенністю, нечіткими контурами, відбувається руйнування капсули органу, інфільтрація оточуючих структур.
При аденомах відзначається симетричне збільшення органу, його округлення при збереженні гомогенної структури і чітких контурів.
Диференціальний діагноз раку і аденоми передміхурової залози важкий, хоча для карциноми більш характерна негомогенності структури [Коci, Vonaska, 1984].

Поддіафрагмальние лімфатичні вузли

Ехографіческі можуть бути виявлені збільшені як парієнтальні, так і вісцеральні лімфатичні вузли. Останні не контрастують при лімфографії. Нормальні лімфатичні вузли на ехограма не помітні. Мінімальні розміри виявляються вузлів - 1 - 1,5 см для парааортальних і 2 - 3 см - для клубових груп. Морфоехографіческіе паралелі при ураженні лімфатичних вузлів різної етіології встановити не вдається.

40. Лімфогранулематоз.
Конгломерат збільшених ехонегатівних лімфатичних вузлів у воротах печінки.

У всіх випадках виявляються конгломерати округлих або овальних чітко окреслених утворень зниженою ехогенності (рис. 40). Променева і хіміотерапія призводить до підвищення ехогенності лімфатичних вузлів [Циб А. Ф. та ін., 1986 Kimming В. et al., 1984].
У ряді випадків збільшення заочеревинних вузлів можна визначити по зсуву судин. Слід пам`ятати, що лімфатичні вузли розташовані між судинами або позаду них. У молодих людей збільшені вузли, наприклад при лімфомах, можуть зливатися з аортою і порожнистої веною.
Найчастіша причина хибнопозитивних висновків - трактування рідини в петлях кишечника як збільшення лімфатичних вузлів. При ультразвуковому дослідженні вдається простежити зміщуваність і перистальтику кишкових петель.

заочеревинні пухлини

Заочеревинні пухлини поділяються на злоякісні (первинні і вторинні) і доброякісні. Найчастішими первинними пухлинами є злоякісні і доброякісні аналоги мезенхімальних новоутворень м`язової, жирової, судинної природи і нейрогенні пухлини. У групі вторинних переважають злоякісні лімфоми, рецидиви і метастази різних пухлин. Група доброякісних процесів обширна і різноманітна: кісти, аневризми, крововиливи, ретроперитонеальний фіброз та ін.
Первинні пухлини зазвичай широкою основою розташовані на попереково-клубової м`язі, ростуть уздовж тіла, але переважно вентрально. При дослідженні в реальному часі всю пухлину виміряти, як правило, не вдається. Ехографіческая картина пухлин може бути різною. Зустрічаються гомогенні ехопозітівние, ехопозітівние з ділянками зниженої ехогенності, ехопозітівние з ехонегатівних порожнинами, гомогенні з ділянками зниженої ехогенності пухлинні структури. Центральні некрози і крововиливи можуть бути настільки великими, що імітують кісту підшлункової залози. У заочеревинних пухлинах нерідкі звапніння. Постійно спостерігаються зміщення сусідніх органів, гідронефроз тій чи іншій мірі [Миронова Г. Т. та ін., 1984- Bucheler Е. et al., 1983].
Серед хибнопозитивних знахідок найбільш часто приймають за пухлину поперековий м`яз (на поперечних зрізах).

М`які тканини

Можливості ультразвукового дослідження даних пухлин поки найменш вивчені. Тим часом повсякденна практика показує, що на ехотомограммах чітко диференціюються анатомічні структури-шкіра, підшкірна клітковина, фіброзні перегородки, сухожилля і окремі м`язи з їх характерним волокнистою будовою, великі артерії і вени, порожнини суглобів і кортикальний шар кісток. На цьому тлі добре розрізняються і патологічні зміни, в першу чергу пухлини.

41. Саркома м`яких тканин.
На поздовжньому зрізі стегна в м`язовому шарі виявляється ехонегатівних пухлинний вузол з виразним дорсальним посиленням. Великі нерівномірні внутрішні луна, звапніння. Контури вузла нечіткі, форма неправильна, овальна. Інвазія прилеглої стегнової артерії.

Вельми важливо, що за допомогою ехографії можна досліджувати новоутворення практично будь-якої локалізації, включаючи області, мало доступні м`якотканинних рентгенографії (епігастральній, пахова, межлопаточная і ін.). Злоякісні пухлини (первинні саркоми, метастази) представляються утвореннями зниженої ехогенності з більш-менш вираженим спинним посиленням і внутрішніми луна різної амплітуди (рис. 41). Зони некрозу, міксоматозу, фіброзу, кістозної дегенерації можуть зумовити неоднорідність структури пухлини, а звапніння дають «акустичну тінь». Поки не вдається провести чітких паралелей між ехографічною картиною і гістологічної структурою пухлини.
У групі доброякісних новоутворень м`яких тканин ультразвукове дослідження найбільш ефективно в діагностиці десмоїд - фіброзних пухлин з місцево-інфільтруючим типом росту. Їх відрізняють трохи сплющена дисковидная форма, знижена ехогенність, однорідна структура, тяжі інфільтрації в навколишнє м`язову тканину. Ехографія може також бути корисною в диференціальної діагностики пухлин і непухлинних захворювань м`яких тканин, в першу чергу для розпізнавання запальних процесів, аневризм і кіст різного генезу.
В цілому ехографія повинна стати невід`ємним і, можливо, першим етапом комплексного дослідження пухлин м`яких тканин. Поряд з рішенням діагностичних питань вона дозволяє встановити дійсні розміри і локалізацію пухлини, її зв`язок з магістральними судинами. Особливе значення даний метод має у виявленні післяопераційних рецидивів, які і клінічно, і рентгенологічно виявляються пізно.

Жіночі статеві органи

Неодмінною умовою успішного дослідження органів малого таза жінки є хороше наповнення сечового міхура, який служить «акустичним вікном».
У нормі легко розпізнаються піхву, шийка і тіло матки з центральним луною від її порожнини, яєчники. При сприятливих умовах пухлинні вузли і кісти вдається виявити вже при 1,5 - 2 см в діаметрі. Для дослідження малого таза більш зручні секторні датчики.
За допомогою ехографії представляється можливим вирішити питання про те, до матки або яєчника відноситься пальпируемое освіту, про солідний або кістозному його характері, визначити характер внутрішнього контуру кісти і виявити розростання на стінці, наявність асциту навіть в невеликій кількості і ін. У багатьох випадках великі розміри пухлин матки і яєчників не дозволяють виміряти їх при дослідженні в реальному масштабі часу [Breit A., Rohde U., 1983].
Таким чином, ультразвукове дослідження слід вважати обов`язковим компонентом діагностичних заходів в онкологічній клініці, оскільки ехографія вдало доповнює або замінює існуючі методи діагностики злоякісних пухлин.