Індивідуальний прогноз - загальна онкологія

Відео: # Гороскоп на листопад для знаків Землі - # Телець, # Діва, # Козеріг

Розробка методології індивідуального прогнозування набуває в даний час все більшого значення в силу цілого ряду нагальних обставин. Перш за все мається на увазі необхідність вирішення на базі науково обґрунтованого прогнозу ряду завдань, що стоять перед клінічної онкологією і організацією протиракової боротьби.
До їх числа в першу чергу повинна бути віднесена оцінка в кожному окремому випадку мірою адекватності проведеного лікування. Дійсно, поліпшення показників виживання багато в чому залежить від суворої індивідуалізації планів лікування, яку важко уявити собі без наявності науково обґрунтованого передбачення перебігу пухлинного процесу.
Не менше значення має індивідуальний прогноз і для такої організації диспансерного спостереження за хворими на злоякісні новоутворення, яка дозволила б забезпечити своєчасне виявлення рецидиву і метастазів пухлини. Особливо це стає важливим з точки зору можливості ефективного впливу на останні і проведення при відповідних показаннях курсів превентивного лікування онкологічних хворих.
Постійне зростання контингентів пухлинних хворих також вимагає наявності чітких критеріїв науково обґрунтованого прогнозу, які роблять можливим складання коректних реабілітаційних програм, що включають медичний, соціально-трудової і психологічний компоненти. Не можна забувати і про істотну соціальну значущість коректної інформації рідних і близьких хворого.
Крім практичного значення, розробка методів індивідуального прогнозу представляє безперечний теоретичний інтерес, що випливає з необхідності кількісного опису якісних ознак і явищ, що характеризують такий складний біологічний процес, яким є пухлинний ріст.

Історія розвитку прогнозу

 В історичному аспекті можна виділити три основні етапи розвитку і становлення методів прогнозу при злоякісних пухлинах: 1) визначення факторів, що впливають на перебіг і результат злоякісної пухлини-2) визначення об`єктивних критеріїв оцінки цих факторів-3) розробка методів постановки прогнозу при злоякісних пухлинах.
Перший період, віддалений від нас проміжком часу в 50-60 років, коли прискореними темпами розвивалося хірургічне лікування злоякісних пухлин і ставала реальністю їх променева терапія, характеризується пошуком факторів, що визначають перебіг і результат пухлинного процесу. Серед такого роду ознак, правда, не завжди достатньо детермінованих, називалися такі: материнська грунт, з якої розвивається опухоль- товщина стінки вихідного органу-гістологічне будова пухлини-вік і конституція хворого-стан його ретикулоендотеліальної системи, гормонального балансу і харчування.
Однак для судження про подальшу долю хворих не можна було обмежитися лише перерахуванням прогностичних факторів. Потрібно було знайти точні критерії їх оцінки, велику роль в розробці яких зіграла та обставина, що вони ставали необхідними для суворого впорядкування показань до виконання певних видів хірургічного та променевого лікування онкологічних хворих.
З`явилися роботи, засновані на ретельних клініко-морфологічних дослідженнях, в яких дається визначення найважливіших характеристик ступеня злоякісності пухлини. Перш за все повинна бути названа класична робота R. Borrmann (1924) про макроскопічної класифікації пухлин (типи росту пухлини). Велике значення мала і концепція А. Broders (1932) про зв`язок між ступенем диференціювання пухлинних елементів і віддаленими результатами лікування.
Поряд з уже зазначеними, в цей період проводиться значна кількість досліджень, присвячених вивченню закономірностей місцевого, регіонарного та віддаленого поширення пухлини і визначення ступеня його виразності.
Все це створило реальні передумови для спроб науково обгрунтованого з клініко-морфологічних позицій прогнозу у хворих основними формами злоякісних пухлин. Були запропоновані різні варіанти поєднань прогностичних орієнтирів, однак найбільш раціональними та корисними, що вони бережуть своє значення і по теперішній час, виявилися схеми групового прогнозу, засновані на обліку ступеня місцевого, регіонарного та віддаленого поширення пухлини. Першими класичними прикладами таких схем з`явилися групи і стадії С. Haagensen (1933) і С. Dukes (1940).
У нашій країні для визначення стадії злоякісного процесу багато було зроблено Н. Н. Петровим, А. І. Серебровим, С. А. Холдинг, А. І. Раковим, М. Ф. Глазуновим, Н. А. Краєвським і іншими вченими. Ці стадії представлені у відповідних збірниках інструкцій.
Але у всіх наведених прикладах йдеться (і то лише опосередковано) про груповому прогнозі, т. Е. Про можливість припустити результат захворювання у групи хворих, об`єднаних за сукупністю кількох ознак, число яких зазвичай обмежується двома-трьома.
Зрозуміло, що індивідуальний прогноз може бути здійснений лише на основі оцінки комплексу проявів пухлини, особливостей організму і лікувальних факторів. Однак тривалий час головною перешкодою на шляху до побудови індивідуального прогностичного висновку була відсутність об`єктивних методів кількісної оцінки прогностичних ознак і їх градацій.
Цю прогалину в чому заповнила робота С. А. Холдіна (1962), в якій було запропоновано кількісний опис якісних ознак за допомогою методу бальної оцінки. Надалі на підставі названого методу проводилося індивідуальне прогнозування у хворих з деякими формами злоякісних пухлин [Холдинг С. А., Березкін Д. П., 1966].
Однак метод бальної оцінки, в свою чергу, потребував об`єктивізації кількісних оцінок прогностичних факторів. У ряді досліджень вдалося домогтися більш коректної кількісної оцінки таких ознак шляхом залучення деяких математичних процедур, наприклад методу лінійної дискримінантної функції [Березкін Д. П. і ін., 1966]. Своєрідний напрям у вивченні різних аспектів групового прогнозу було створено Н. М. Емануелем, який застосував для прогностичної оцінки окремих факторів при різних формах злоякісних пухлин кінетичний аналіз даних виживання онкологічних хворих [Емануель Н. М., Євсеєнко Л. С., 1970].
В даний час найбільш поширеною математичної процедурою постановки індивідуального прогнозу при злоякісних пухлинах є метод максимуму правдоподібності, або метод Неймана - Пірсона [Андерсон Т., 1963]. З його допомогою створені моделі індивідуального прогнозу у хворих на рак шлунка, рак ободової і прямої кишки, рак легені, рак молочної залози, а також при злоякісних пухлинах яєчників, раку шийки матки, раку вульви, хориокарциноме матки, при злоякісних лімфомах у дітей і меланобластома шкіри [Березкін Д. П., 1969, 1971, 1979- Березкін Д. П. і ін., 1966, 1968, 1986, 1987 Таджібаева Ю., 1977- Шашкова Н. Г., 1979- Петров А. М., 1980 Акулічева А. І., 1982- Філатов В. Н., 1983 Лі та ін., 1984- Кряучюнас Р. І., 1984].
Слід підкреслити, що вітчизняна школа в даному розділі онкології володіє безперечним пріоритетом.

Головні етапи постановки індивідуального прогнозу виглядають наступним чином:

1.  Виділення прогностичних факторів.
2.  Збір інформації про прогностичних факторах.
3.  Визначення прогностичного значення окремих факторів.
4.  Визначення найбільш інформативних угруповань прогностичних факторів.
5.  Побудова індивідуального прогностичного висновку.

Для забезпечення названих етапів використовують два методи: 1) клінікостатістіческій аналіз ступеня впливу на перебіг і результат захворювання різних факторів з клініко-морфологічними обґрунтуванням цього впливу;

1. аналіз засобами математичного апарату.
2. й і 2-й етапи забезпечуються застосуванням клініко-статистичного методу, в реалізації 3-го і 4-го етапів беруть участь обидва методи, і, нарешті, побудова індивідуального прогностичного висновку здійснюється за допомогою математичного методу.

При виборі факторів для подальшого визначення їх прогностичного значення вони поділяються на три основні групи: 1) фактори, що характеризують властивості пухлини-2) фактори, що характеризують особливості організму-3) фактори, що характеризують адекватність і ступінь радикальності проведеного лікування.
Принципи, якими керуються при виборі зазначених факторів, можуть бути сформульовані наступним чином:

1.  можливість отримання найбільш точних і достовірних відомостей про такий чинник і практична доступність цих відомостей;
2.  наявність залежності в розподілі градацій певної групи ознак від фактора, обраного для постановки прогнозу;
3.  наявність певної залежності перебігу захворювання та віддалених результатів лікування від фактора, обраного для прогнозування;
4.  клініко-морфологічна обґрунтованість, т. е. можливість дати певну прогностичну оцінку фактора, засновану на нашій обізнаності про причини впливу останнього на перебіг і результат конкретного захворювання.

Одним з найважливіших елементів індивідуального прогнозування є найбільш раціональна диференціювання ознак за ступенями їх вираженості.
Під ступенем вираженості фактора ми розуміємо його клініко-морфологічну характеристику, уточнюючу прояв біологічних властивостей пухлини, особливостей організму, а також адекватності та ступеня радикальності проведеного лікування в кожному конкретному випадку, т. Е. У кожного окремого хворого.
Саме такий диференційований підхід до прогностичної оцінки факторів, що впливають на перебіг і результат захворювання, що передує оцінці всього комплексу ознак, відкриває шлях до індивідуального прогнозування.
Математичну процедуру, як правило, повинен випереджати клінікостатістіческій аналіз прогностичного значення ступенів вираженості (градацій) факторів, в основу якого покладено три основних типи таблиць спряженості:

1.  залежність виживаності хворих від ступенів вираженості окремого прогностичного ознаки;
2.  залежність розподілу ступенів вираженості якого-небудь фактора від ступенів вираженості іншої ознаки;
3.  залежність виживаності хворих від поєднання ступенів вираженості двох і більше факторів.

Основні етапи методу максимуму правдоподібності можуть бути представлені тут наступним чином.
Потрібно віднести спостереження (хворого) в групу або сприятливого, якого несприятливого прогнозу. Дві такі сукупності можуть бути позначені як А і В.
Класифікація кожного з спостережень залежить від вектора результатів вимірювань X = (xl, х2, ..., х ...), тобто від наявного у кожного окремого хворого набору ознак. Отже, треба знайти правило, за яким спостереження (хворий), якщо воно характеризується великою кількістю значень (х1, х2, ..., х&bdquo-), відноситься до сукупності (групи) А, а при інших значеннях (х1, х2, ..., х.) - до В. Говорячи про певний набір значення ми маємо на увазі набір ознак (ступенів вираженості прогностичних факторів), наявний у кожного окремого хворого.

Для того щоб класифікувати хворого по наявного набору ознак, метод максимуму правдоподібності вимагає попередньо визначити вагу кожного з ознак, взятих для постановки прогнозу. Визначення питомої ваги (вагового коефіцієнта) ступенів вираженості фактора відбувається шляхом поділу досліджуваного масиву на дві групи, що відрізняються між собою основним якістю (наприклад, результатом захворювання).
Згідно з правилом методу максимуму правдоподібності при Z ^ = 0 спостереження (хворий) відноситься до групи сприятливого прогнозу і при Z lt; 0 - до групи несприятливого. Однак порогове значення підсумкового прогностичного індексу може бути і іншим.
Слід звернути увагу на необхідність при постановці прогнозу розділяти весь масив спостережень на дві групи: 1) групу навчання і 2) групу іспиту (контролю).
Група навчання виділена для процедури отримання питомих ваг, а група іспиту - для перевірки, коректності застосовуваного математичного апарату. Іншими словами, спостереження даної групи, які беруть у процедурі навчання, виконують роль спостережень ортоспектівного прогнозу, а індивідуальне прогнозування у хворих цієї групи служить критерієм рівня надійності застосовуваного методу, який в даний час може досягати 90% і більше.
На закінчення розділу про використання математичної процедури слід зупинитися на роз`ясненні
сенсу виразу, позначається як відношення правдоподібності.
Ми можемо розглядати (х) як ймовірність попадання хворого зі спостережуваним значенням прогностичного фактора (х) в групу сприятливого прогнозу, а Р2 (х) - до групи несприятливого результату захворювання. При оцінці зазначених ймовірностей важлива не стільки сама по собі абсолютна величина, скільки співвідношення цих величин між собою. Це положення може бути добре ілюстроване рис. 68, на якому представлена гістограма фактора «число регіонарних метастазів».
Дійсно, у хворих з регіонарними лімфатичними вузлами, вільними від метастазів, ймовірність залишитися живими набагато перевищує ризик загинути від прогресування пухлинного процесу. При одиночному ураженні ці ймовірності можна вважати вельми близькими за своєю величиною, а при множинних регіонарних метастазах ризик загинути явно переважає над шансами залишитися живими.
Кілька слів про правила складання гістограм: по осі ординат відкладаються величини ймовірностей як благополучного (живі), так і неблагополучного (померлі) ісхода- по осі абсцис позначені ступеня вираженості фактора, яким відповідають ці ймовірності.

68. Гістограма фактора «число регіонарних метастазів» (рак шлунка).
1 - регіонарні метастази отсутствуют- 2 - одіночние- 3 - множинні.
На підставі отриманих питомих ваг комплектується прогностична матриця, в якій кожного ступеня вираженості відповідає певний ваговий коефіцієнт ознаки. Як приклад наведена прогностична матриця прогнозування у хворих на рак шлунка (табл. 49).
Для складання підсумкового прогностичного висновку з прогностичної матриці витягуються величини питомих ваг відповідно до наявних у хворого ступенями вираженості прогностичних факторів і підставляються в формулу (31), і після розрахунку величини підсумкового прогностичного індексу визначається характер прогнозу для кожного конкретного хворого.
Аналіз численних груп факторів при різних формах злоякісних новоутворень, доповнений математичної процедурою дослідження, дозволяє виділити дві основні групи чинників, що грають різну роль у розвитку захворювання: 1) група основних факторів і 2) група похідних чинників.
До 1-ї групи належать такі критерії ступеня злоякісності пухлини, як тип її зростання і гістологічну будову, а також локалізація ураження в органі. До цієї ж групи слід віднести і деякі особливості організму, доступні нашої об`єктивній оцінці. Безсумнівно, що фактор часу існування пухлини в організмі і швидкість її зростання також входять в названу групу. Однак відсутність достовірної інформації практично не дозволяє враховувати ці ознаки. 2-ї групи складають ознаки, що характеризують ступінь місцевого і регіонарного (віддаленого) поширення пухлини.
Говорячи про двох основних групах факторів, в першу чергу слід мати на увазі первинність факторів 1-ї групи по відношенню до факторів 2-ї групи. Саме від основної групи ознак і залежить вираженість ступеня місцевого, регіонарного та віддаленого поширення пухлини. Іншими словами, необхідно виходити з положення, що ознаки 1-ї групи мають визначальне значення на основних етапах розвитку злоякісних пухлин.
Положення про наявність двох груп чинників, що грають різну роль на окремих етапах розвитку пухлинного процесу, має стати основоположним як при складанні схем дослідження прогностичних ознак, так і при трактуванні отриманих результатів.
При постановці індивідуального прогнозу вельми корисно також враховувати феномен множинності значень ознак, під яким розуміється зміна їх кількісних значень в залежності від ситуації, в якій вони знаходяться.
Проілюструємо цей феномен конкретними даними (табл. 50, 51).

Відео: гороскоп козерог 2016 рік вогняної мавпи. прогноз козерог 2016

ТАБЛИЦЯ 49. Матриця питомих ваг ступенів вираженості прогностичних факторів (рак шлунка)

ТАБЛИЦЯ 50. Питома вага ступенів вираженості фактора «відступ від проксимального краю пухлини»

ТАБЛИЦЯ 51. Питома вага ступенів вираженості фактора «відступ від проксимального краю пухлини» в залежності від фактора «тип росту пухлини»

Виявляється, що орієнтація ознаки «відступ від проксимального краю пухлини» на фактор «тип росту пухлини» значною мірою уточнює прогностичне значення ступенів виразності даної ознаки, як це видно з таблиць 50 і 51.

Феномен множинності значень ознак дає підставу для застосування методу орієнтації, необхідною умовою коректності використання якого є обов`язкова орієнтація факторів похідною групи на фактори основний.
Чи не торкаючись того теоретичного інтересу, який в біологічному аспекті може уявити поглиблене вивчення вищеназваного феномена, вкажемо лише на його практичне значення. Феномен множинності значень ознак і заснований на ньому метод орієнтації ознак дозволяють по-новому підійти до побудови прогностичних і діагностичних схем, а також внести певні корективи в оцінку результатів деяких експериментальних досліджень.