Особливості рентгенодіагностики пухлин травного тракту - загальна онкологія
Рентгенодіагностика пухлин стравоходу
При локалізації новоутворень у різних відділах стравоходу доводиться використовувати різні методики рентгенологічного дослідження. Особливо важкий для діагностики рак, що локалізується в гортанно-глоткової області. Труднощі пояснюються в основному швидкістю просування суспензії барію сульфату по досліджуваному відділу і в зв`язку з цим неможливістю зафіксувати на рентгенівській плівці різко виражені патологічні зміни. В результаті при звичайному поліпозиційне дослідженні виявляється пухлинне ураження, як правило, вже досить великих розмірів. Більш ефективним для виявлення ранніх комплексних змін є рентгенокінематографіческое дослідження, що дозволяє досить точно встановити протяжність пухлинного ураження. Ретгенокінематографія дає можливість зафіксувати і проаналізувати серійне зображення гортаноглотки і шийної частини стравоходу, виявляє дуже тонкі морфологічні та функціональні зміни цих відділів. Дослідження стравоходу на решті проводиться за допомогою суспензії барію сульфату в різних проекціях, причому починається воно з прямій проекції у вертикальному положенні, потім в правій і лівій косих, а також бічний проекції. Якщо цього недостатньо для судження про наявність і характер патологічних змін, то дослідження триває в горизонтальному положенні.
Поряд зі знімками контрастувало суспензією барію сульфату стравоходу, необхідно виробництво знімків з використанням методики подвійного контрастування (газ і барію сульфат в стравоході), при якому чітко видно зображення внутрішньої поверхні стінки стравоходу. Рак стравоходу проявляється на знімках у вигляді змін морфологічного і функціонального характеру (рис. 13). До морфологічних ознак належать нерівність контуру стравоходу, дефект наповнення (крайової або центральний), звуження стравоходу, зміна рельєфу слизової оболочки- до функціональних - порушення скорочувальної здатності стінки стравоходу в зоні пухлини. Слід зазначити, що початкові порушення функціонального характеру найбільш чітко бувають представлені на рентгенокінематограммах.
13. Рак стравоходу.
Циркулярний різко виражене звуження стравоходу на кордоні його середньої і нижньої третини.
При уточненні характеру і ступеня поширення пухлини використовується методика паріетографіі, яка полягає в дослідженні стравоходу при введенні газу (кисень) як в стравохід, так і в середостіння. На тлі газу добре видно стінка стравоходу і змінений її ділянку. Ще краще зміни стінки стравоходу видно на томограмах, вироблених в умовах паріетографіі стравоходу.
Рентгенодіагностика пухлин шлунка
Методика рентгенологічного дослідження шлунка складається з основних і додаткових (спеціальних) досліджень і повинна відповідати таким вимогам: бути досить інформативною для виявлення патологічних змін шлунка і не бути пов`язаною з використанням складного спеціального обладнання. Вона включає в себе ряд етапів, що виконуються в певній послідовності: дослідження слизової оболонки шлунка за допомогою суспензії барію сульфату, застосування подвійного контрастування газом і суспензією барію сульфату, вивчення стану шлунка при тугому заповненні, що доповнюється в необхідних випадках стимуляцією моторної функції шлунка гипервентиляцией або фармакологічними засобами .
14. Екзофітний рак шлунка.
Подвійне контрастування: на тлі газу і барієвої суспензії видно горбиста пухлина в тепе шлунка.
Кожен з перерахованих етапів дослідження здійснюється шляхом зічетанія просвічування і оглядової, а також прицільної рентгенографії в оптимальній для виявлення патологічних змін проекції.
Стан складок слизової оболонки шлунка вивчається натщесерце після прийому одного-двох ковтків суспензії барію сульфату, яка за допомогою дозованої компресії (пальпаторно, тубусом) розподіляється в межскладочних проміжках всіх відділів шлунка. Спочатку досліджується стан антрального відділу, а потім, після прийому ще двох ковтків суспензії барію сульфату - інші його відділи. При дослідженні рельєфу слизової оболонки вдається з`ясувати напрямок, калібр, ступінь еластичності або ригідності складок. Дослідження в умовах подвійного контрастування, яке здійснюється після вивчення стану слизової оболонки, дозволяє оцінити еластичність стінок шлунка, наявність їх потовщення або патологічних утворень у порожнині шлунка. При подвійного контрастування шлунок з рештою кількістю суспензії барію сульфату роздувається за допомогою вуглекислого газу (хворий приймає розчин лимонної кислоти і порошок натріюгідрокарбонату, який запиває водою). Утворюється газу (200-250 мл) досить для дослідження будь-якого відділу шлунка. Контрастування газом виконується під контролем просвічування при різних положеннях хворого. Це дослідження дає особливо цінні відомості при початкових стадіях раку шлунка.
Заключним етапом основний методики рентгенологічного дослідження шлунка є вивчення його в умовах тугого заповнення суспензією барію сульфату, що дозволяє оцінити розташування, форму, стан контурів шлунка, еластичність стінки і моторно-евакуаторну функцію. У ряді випадків (млява перистальтика, недостатнє спорожнення та ін.) Доцільно застосування стимуляції моторної функції шлунка. Чітка послідовність в проведенні всіх етапів рентгенологічного дослідження шлунка забезпечує отримання максимального обсягу інформації про локалізацію та характер злоякісного новоутворення.
При необхідності з`ясування як ступеня поширення злоякісної пухлини екстравентрикулярно, так і ступеня залучення (протяжність) в пухлинний процес стінки шлунка використовується методика паріетографіі і паріетотомографіі. Газ при цьому після накладення звичайним шляхом штучного пневмоперитонеума вводиться в шлунок або за допомогою зонда, або ж у вигляді «шипучки». Крім паріетографіі, іноді застосовується і ангіографія (селективна) по Сельдингеру, що дозволяє по зміні розташування і характеру зображення контрастували кровоносних судин судити про місцеве поширення пухлини.
Рентгенологічна семіотика раку шлунка залежить перш за все від анатомічної типу пухлини, ступеня її поширення і локалізації. Загальна рентгеносемиотика раку шлунка загальновідома [Соколов Ю. М. та ін., 1981] і складається з наявності дефекту наповнення, нішеподобних утворень, атипового рельєфу слизової оболонки, ригідність стінки шлунка в ділянці ураження. Різні поєднання цих симптомів дають рентгенологічну картину, властиву окремим анатомічних форм пухлини, відображаючи їх макроморфологію. Використання подвійного контрастування в поєднанні з прицільними знімками при поліпозиційне дослідженні дозволяє для всіх анатомічних форм раку шлунка встановити наявність і протяжність ригидного ділянки (рис. 14).
Поліповідний рак дає різного виду картину дефекту наповнення з чітким, хвилястим контуром- на тлі газу (при подвійного контрастування) добре видно тінь мягкотканного освіти з горбистої поверхнею. Різні види виразкового раку дають картину неправильної форми депо барію сульфату (рельеф- ніша), оточеного інфільтративним валом, і ригідність стінки шлунка. Інфільтративні пухлини виглядають як різні дефекти наповнення без чітких меж з ригідністю стінки і відсутністю складок слизової оболонки на ділянці ураження. Винятком є дифузно-інфільтративний рак, виявляється ригідними, горбистими складками слизової оболонки і ригідністю стінки шлунка з відсутністю перистальтики на зміненому участке- якщо є циркулярна інфільтрація, то змінений ділянку при подвійного контрастування НЕ розправляється. При цьому різновиді раку показана стимуляція моторної діяльності шлунка, яка більш чітко дозволить представити кордону пухлинної інфільтрації стінки шлунка.
При локалізації пухлини в кардіальному і антральному відділах шлунка з`являються рентгенологічні симптоми, що зустрічаються тільки при цих локалізаціях раку. Так, для кардіального раку характерний симптом «обтікання» пухлини суспензією барію сульфату і симптом «розбризкування».
Рентгеносемиотика ранніх форм раку шлунка, так само як і вищеописаних форм розвинених пухлин, залежить від макроморфологіческіх проявів пухлини. Екзофітні форми раку виявляються потовщенням складок слизової оболонки на обмеженій ділянці, маючи нерідко вид плоского поліпа. При сприятливих скіалогіческіх умовах (пухлина знаходиться в краеобразующім положенні) вдається в умовах подвійного контрастування виявити потовщення стінки на обмеженій ділянці і її ригідність. При плоскому типі раннього раку вдається виявити тільки ригідний ділянку стінки шлунка. Ерозивно форма раннього раку проявляється плоскою невеликий нішею з ригідністю стінки на цій ділянці.
Значно складніше рентгенологічне розпізнавання малігнізації виразки шлунка. Озлокачествление можна лише припустити при рентгенологічному спостереженні в динаміці на підставі збільшення розмірів виразки, її сплощення і появи горбистих розростань у країв.
Рентгенодіагностика пухлин товстої кишки
Основним методом рентгенологічного дослідження товстої кишки у онкологічних хворих є дослідження за допомогою контрастної клізми з суспензією барію сульфату і додаванням таніну, необхідного як для подразнення слизової оболонки товстої кишки, так і для дубящего дії на неї. В результаті після спорожнення на слизовій оболонці кишки залишається необхідний рівномірний тонкий шар барію сульфату. Особливе значення має підготовка хворого, яка полягає в тому, що за 2 дні до дослідження призначається бесшлаковая дієта-напередодні вдень дається касторове масло, ввечері робиться очисна клізма, після чого хворий не повинен їсти і пити. Вранці в день дослідження ставиться очисна клізма з таніном.
15. Рак товстої кишки.
Подвійне контрастування: циркулярний звуження з нерівними контурами в центральній частині поперечної ободової кишки.
Рентгенологічне дослідження починається з оглядової рентгеноскопії або рентгенографії черевної порожнини, що дозволяє судити про підготовку хворого. При поганій підготовці дослідження доцільно відкласти.
Після оглядових знімків або просвічування черевної порожнини проводиться заповнення товстої кишки суспензією барію сульфату під контролем екрану при положенні хворого лежачи на животі.
Контрастна суспензія обсягом 0,5-1 л подається за допомогою апарату типу банки Боброва, що дозволяє регулювати наповнення кишки. В процесі поліпозиційне дослідження на трохоскопе виробляються оглядові знімки всіх відділів товстої кишки, так як тут зустрічаються первинно-множинні пухлини.
Після спорожнення кишки від суспензії барію сульфату робляться оглядова рентгенограма рельєфу слизової оболонки кишки і прицільні знімки ділянок, що вимагають детального вивчення. Потім кишку при горизонтальному положенні хворого роздмухують повітрям (подвійне контрастування) за допомогою балона Річардсона. Повітря розширює просвіт кишки і дозволяє отримати зображення на тлі газу пухлин, «обмазаних» барію сульфатом. При подвійного контрастування більш чітко видно ригідні, що втратили еластичність ділянки стінки кишки.
Рентгенологічна семіотика раку товстої кишки залежить від анатомічного типу пухлини, її локалізації та розмірів [Соколов Ю. М. та ін., 1981]. Характерно, що в правій половині кишки ракові пухлини є екзофітні освіти, а в лівій - як екзофітні, так і ендофітний (рис. 15). Відповідно до форми росту пухлини рентгенологічна картина складається з декількох форм:
- поліпоподібний рак, дає при тугому заповненні товстої кишки картину дефекту наповнення з нерівними контурами. В умовах подвійного контрастування на тлі газу видно зображення безпосередньо самої пухлини, а на рентгенограмах рельєфу слизової оболонки кишки відзначається обрив складок, що підходять до пухлини;
- циркулярний рак, дає картину різного ступеня вираженого стенозу і нерідко супроводжується воротнічкової инвагинацией. Типовими при ньому є горбисті, а також поїдені контури ділянки звуження і чітке відмежування зміненого відділу від суміжних ділянок кишки-3) пухлинна «ампутація» кишки, частіше зустрічається в області сліпої кишки. Рентгенологічно просвіт кишки при заповненні її суспензією барію сульфату зовсім непомітний. При цьому спостерігається повна зупинка контрастної маси і лише в центрі поперечної лінії зупинки видно шиповидного «випинання», що є залишком внутрішньопухлинне каналу (симптом «полум`я свічки»).
Рентгенодіагностика пухлин прямої кишки
Звичайне рентгенологічне дослідження прямої кишки здійснюється за допомогою клізми з суспензією барію сульфату на трохоскопе при тугому заповненні кишки контрастною масою, а потім після її спорожнення. У процесі дослідження проводяться рентгенограми кишки в передній, задній і бічний проекціях. Однак це дослідження є певні труднощі внаслідок неможливості створення компресії прямої кишки, оточеній кістковими стінками таза, і наявності проекційних нашарувань дистальної петлі сигмовидної кишки. Тому при обстеженні хворих з пухлинами або з підозрою на пухлину прямої кишки застосовуються в основному додаткові і спеціальні методики (латерографія, кутова рентгенографія, паріетографіі), що дозволяють отримати значно більше інформації.
Латерографія (пряма і бічна) здійснюється на латероскопіі. При прямий латерографія хворий лежить на боці, а центральний промінь направлений горизонтально, при бічній - хворого обстежують на латероскопіі в положенні лежачи на спині, а потім на животі. Центральний промінь при цьому також спрямований горизонтально. Латерограмми дозволяють отримати уявлення
про стан всіх відділів стінок кишки, а також ретроректального простору. Ця методика доповнює результати звичайного рентгенологічного дослідження як у виявленні самої пухлини, так і в уточненні її локалізації та розмірів.
Кутова рентгенографія використовується для отримання хорошого відображення змін в ректосігмоідном відділі, який при звичайному дослідженні завжди погано видно через проекційного нашарування дистальної петлі сигмовидної кишки і додаткових вигинів в верхнеампулярном відділі прямої кишки. Кутова рентгенографія виконується на трохоскопе при горизонтальному положенні хворого обличчям вниз при тугому заповненні кишки. Центральний промінь спрямований каудально під кутом 45 °, що дозволяє уникнути вищевказаного проекційного нашарування і більш повноцінно вивчити стан верхнеампулярного і ректосігмоідного відділів.
До спеціальних методів рентгенологічного дослідження прямої кишки відноситься в першу чергу паріетографіі, яка полягає в дослідженні кишки при контрастировании газом як самої кишки, так і околокішечной клітковини, що дозволяє судити про ступінь місцевого поширення пухлини за межі кишки. При паріетографіі необхідна певна послідовність проведення всіх етапів дослідження. Після звичайного рентгенологічного дослідження і спорожнення кишки вводиться газ (закис азоту) в околокішечной клітковину. Газ через голку, з`єднану зі спеціальним балоном, нагнітається в кількості до 2000 мл. Потім пряма кишка роздувається повітрям (хворий при цьому перебуває на трохоскопе) за допомогою катетера, сполученого з балоном Річардсона. Після цього виробляють рентгенограми і томограми в двох взаємно перпендикулярних проекціях - прямий і бічний. Прямі рентгенограми і томограми виконують в положенні хворого лежачи на животі, а бічні - на будь-якому боці. Кількість і глибина томографічних «зрізів» встановлюються під час дослідження - зазвичай досить 3 прямих і 2 бічних томограм. На паріетограммах і паріетотомограммах видно роздута газом пряма кишка, стінка якої з внутрішньої поверхні контрастувати барію сульфатом, які залишилися на слизовій оболонці після спорожнення кишки, і газом в порожнині кишки, а з зовнішньої поверхні - газом в околокішечной клітковині. При проростанні стінки кишки пухлиною добре видно зображення пухлини на тлі газу в клітковині, протяжність зміненої ділянки стінки прямої кишки і та частина пухлини, яка росте безпосередньо в порожнину кишки.
Рентгеносемиотика раку прямої кишки складається в основному з прямих ознак, обумовлених морфологічної характеристикою пухлини. До них відносяться: зміна рельєфу слизової оболонки прямої кишки (обрив складок, «злоякісний рельєф»), звуження того чи іншого відділу кишки, дефекти наповнення з можливим поєднанням зміни форми кишки. При проростанні ракової пухлини в околокішечной клітковину відмічені зміни спостерігаються одночасно зі змінами, що виявляються при паріетографіі. Непрямі рентгенографические ознаки раку прямої кишки практично не мають значення в діагностиці раку, оскільки зустрічаються лише при пероральному застосуванні суспензії барію сульфату при самих різних захворюваннях шлунково-кишкового тракту.
