Променева терапія у дітей - загальна онкологія

Лікування пухлин у дітей принципово не відрізняється від методів, прийнятих у дорослих, проте специфіка новоутворень і анатомо-фізіологічні особливості дитячого віку вносять свої корективи. При більшості локалізацій пухлинного процесу у дітей необхідно застосування комплексного лікування, що включає хірургічний і променевий методи, а також хіміотерапію.
Вимоги до хірургічного посібника в онкопедіатріі ті ж, що і у дорослих, т. Е. Необхідно прагнути до дотримання абластики і футлярности при виконанні хірургічного втручання. До теперішнього часу залишилося дуже мало локалізацій пухлинного процесу у дітей, де хірургічне посібник є єдиним методом лікування. До таких пухлин можна зарахувати остеосаркому, де до теперішнього часу лише радикальне втручання дає шанс на успіх (застосування опромінення та хіміотерапії не дало відчутного поліпшення результатів). Нефректомія залишається головною ланкою в комплексному лікуванні дітей, які страждають пухлинами Вільмса. При нейробластома і рабдоміосаркома стало намічатися більш стримане ставлення до «надрадикальних» втручанням (нерідко вдається обмежитися «тотальної біопсією» або видаленням залишків пухлини після променевої та хіміотерапії). При лімфомах кишечника резекція кишки залишається обов`язковим компонентом комплексного лікування. В діагностичному періоді значення хірургічного методу важко переоцінити, оскільки нерідко тільки таким шляхом можна отримати матеріал для гістологічного дослідження (трепанбиопсия, відкрита біопсія, тотальна біопсія).

Променева терапія.

Висока радіочутливість зростаючих тканин дитини, особливо дітей грудного та раннього дитячого віку, накладає особливу відповідальність при призначенні, плануванні та проведенні променевої терапії. Перш за все променеве лікування не повинно проводитися при захворюваннях, які можуть бути вилікувані іншими способами. Не можна призначати променеву терапію, якщо діагноз злоякісної пухлини не підтверджений результатами гістологічного чи цитологічного дослідження. Не менш важливо мати у своєму розпорядженні найбільш повну інформацію про ступінь поширеності пухлинного процесу, щоб, з одного боку, не завищити показання до опромінення, а з іншого - вибрати оптимальний обсяг опромінюваних тканин. У тих виняткових випадках, коли морфологічне підтвердження діагнозу неможливо, а також у хворих з доброякісними пухлинами та непухлинних захворювань променева терапія може бути призначена тільки консиліумом фахівців: онкопедіатра, хірурга, хіміотерапевта і радіолога. Безумовно, опромінення не може бути розпочато без згоди батьків або опікунів дитини. Категорично забороняється проведення променевого лікування з діагностичною метою або у вигляді пробної терапії.
Такий суворий підхід до призначення променевої терапії обумовлений ризиком виникнення пізніх променевих ускладнень (мієліт, катаракта, перикардит, кардіофіброз, пневмофіброз, хронічний нефрит, відставання в рості кісток, гипотиреоидизм, атрофія шкіри і м`яких тканин, фіброз підшкірної жирової клітковини і т. Д.) , а також небезпекою розвитку злоякісних пухлин (гемобластози, кісткові саркоми, рак шкіри та ін.), індукованих іонізуючим випромінюванням. Небезпека променевої терапії ускладнюється ще й тим, що поєднання опромінення з хіміотерапією, що застосовується у дітей практично при всіх злоякісних пухлинах, може вести до збільшення числа, частоти і тяжкості безпосередніх ускладнень і віддалених наслідків.
Викладене обумовлює нагальну необхідність ретельного вибору джерела дистанційної променевої терапії та скрупульозного дозиметричного планування. Рішення таких завдань під силу радіологічним відділенням великих онкологічних установ (інститути онкології та медичної радіології, деякі онкодиспансер), оснащених сучасною рентгено-, радіодіагностичної і радіотерапевтичних технікою і укомплектованих висококваліфікованими кадрами.
Потрібно зауважити, що широко поширена раніше ортовольтная рентгенотерапія абсолютно не задовольняє збільшеним вимогам до променевого лікування. Лише для лікування активно зростаючих гемангіом можна рекомендувати низьковольтну (40- 60 кВ) короткодистанционная рентгенотерапію. У всіх інших випадках застосування рентгенівських променів не повинно мати місця.
Навпаки, мегавольтної (випромінювання з енергією понад 1 МеВ) терапія позбавлена більшості недоліків, властивих рентгенотерапії. Найбільшого поширення в нашій країні отримали радиотерапевтические апарати РОКУС-М, АГАТ-С, АГАТ-Р з джерелами у-променів Со, бетатрон і лінійний прискорювач, що дозволяють отримати гальмівне випромінювання з енергією від 4 до 27 МеВ і електронні пучки з енергією до 25 МеВ и більше. Висока інтенсивність випромінювання лінійних прискорювачів електронів дозволяє різко скоротити час лікувальної процедури, довівши його до 1 - 3 хв (разова доза 2 - 3 Гр), що дуже важливо при опроміненні дітей, що відрізняються негативізмом до будь-яких процедур і боязню довгий час залишатися на самоті в лікувальному кабінеті. Однак головні переваги мегавольтної опромінення полягають в сприятливому розподілі дозного поля: висока глибинна доза і зміщення максимальної дози в глибину тканин-різке бічне обмеження променів і скорочення до мінімуму полутені- однаковий ступінь поглинання променів різними по щільності тканинами, що робить доступним ефективне лікування пухлин, прихованих за кістковим масивом, і в порівнянні з рентгенотерапією в 2 - 3 рази знижує променеве навантаження на кістки- низька інтегральна доза, від величини якої залежить ступінь загальної променевої реакції організму.
Особливо сприятливий розподіл дози спостерігається при терапії швидкими електронами. Велика можливість маневрування енергією випромінювання дозволяє так підібрати дозу у вогнищі, що інтегральна доза лише в 1,5-2 рази перевищує очаговую. Перевага опромінення швидкими електронами полягає ще і в тому, що слідом за вищою відсотковою дозою на глибині від 0,3 - 0,5 до 6 - 8 см відбувається різкий спад дози, і тканини, що лежать за «мішенню», піддаються невеликому променевому впливу.
ТАБЛИЦЯ 39. Дози, що застосовуються при пухлинах у дітей

Можливість швидко за допомогою найпростіших блоків невеликої товщини, що укладаються безпосередньо на тіло пацієнта, сформувати поле потрібної конфігурації - ще одна позитивна сторона терапії швидкими електронами. Наш більш ніж 10-річний досвід роботи на вітчизняних бетатроні Б5М-25 і лінійному прискорювачі електронів ЛУЕВ 15 М1, а також прискорювачі ЛУЕ-25 свідчить про перспективність цього виду лікування у дітей.
Променева терапія широко використовується при всіх злоякісних новоутвореннях дитячого віку. Вона застосовується як в поєднанні з іншими видами лікування (операція, хіміотерапія), так і самостійно. Променева терапія як основний метод радикального лікування широко використовується (нерідко в поєднанні з комбінованою хіміотерапією) при пухлинних процесах, що характеризуються виключно високою чутливістю до променевого впливу (лімфогранулематоз, неходжкінські лімфоми, гістіоцитоз X, саркома Юінга і ретикулосаркома кістки), а також при деяких доброякісних пухлинах і непухлинних захворюваннях (швидкозростаючі капілярні гемангіоми, гемангіоми кісток, аневризмальна кісткова кіста). У табл. 39 наведені дози опромінення, що застосовуються у дітей для лікування злоякісних пухлин і доброякісних процесів.
Схеми радикальної променевої терапії лімфогранулематозу різні в залежності від стадії хвороби. Якщо при I -II стадіях проводиться опромінення уражених і суміжних з ними лімфатичних зон дозами близько 40 Гр, то при IIIA стадії опромінюються все лімфатичні колектори вище і нижче діафрагми, а також селезінка, якщо вона не була видалена під час діагностичної лапаротомії. У хворих з симптомами інтоксикації при I -III стадіях обсяг опромінення залишається тим же однак променева терапія починається тільки після купірування загальних симптомів поліхіміотерапією. При IVA і IVB стадіях опромінюються лише маніфестують вогнища дозою 40 Гр, основним же методом лікування є комбінована хіміотерапія.
Променеве лікування неходжкінських лімфом передбачає опромінення первинного вогнища і виявлених зон метастазування дозами від 25 до 40 Гр, що проводиться в поєднанні з хіміотерапією. При несприятливих в прогностичному відношенні формах після досягнення повної клінічної ремісії проводиться профілактичне опромінення головного і спинного мозку дозами 15 - 20 Гр.
Злоякісні пухлини з елементів кісткового мозку (ретикулосаркома, пухлина Юінга) опромінюються дозами 50-60 Гр, причому променеве лікування поєднується з комбінованою хіміотерапією, значно поліпшує віддалені результати.
Променева терапія як етап комплексного лікування може бути використана при локалізованих нейробластома, хірургічне видалення яких виявилося нездійсненним. Зазвичай достатні дози в 40-45 Гр.
Передопераційне променеве лікування солідних пухлин переслідує дві основні мети: 1) «девіталізацію» пухлинних клітин, що зменшує небезпеку гематогенної дисемінації під час оперативного втручання і знижує ймовірність їх імплантації у віддалених органах і тканях- 2) зменшення розмірів пухлинного вузла, що полегшує його подальше хірургічне видалення.
Так як в передопераційному періоді завдання повного знищення пухлини променевим методом не ставиться, то досить буває осередкової дози 20 - 25 Гр. Після хірургічного втручання проводиться курс післяопераційної променевої терапії на ложе пухлини в дозі 15 - 20 Гр.
Введення опромінення в схеми лікування метастазів може призводити до позитивного ефекту (зменшення або повне зникнення больового синдрому, поліпшення загального стану, відновлення активності дитини). В окремих спостереженнях поєднання променевої терапії з лікарським і гормональним лікуванням призводить до стійкої клінічної ремісії.