Торакоскопия, лапароскопія, діагностична торакотомія - загальна онкологія

торакоскопія

Одним з методів хірургічної діагностики злоякісних пухлин органів грудної порожнини є торакоскопия, запропонована в 1910 р шведським хірургом I. Iacobaens. Хоча даний вид дослідження спочатку призначався для контролю за станом плеври і легкого при накладенні штучного пневмотораксу у хворих на туберкульоз легень і для припікання плевральних зрощень, в подальшому торакоскопия знайшла своє застосування і в онкологічній практиці.
Торакоскопия може виконуватися як жорстким плевроскопом з використанням спеціального набору допоміжних інструментів, так і фіброторакоскопом. Останній, безумовно, полегшує виконання процедури і розширює її діагностичні можливості. Основним показанням для торакоскопії в онкології є підозра на наявність пухлини плеври (мезотеліоми) при неможливості верифікації цього процесу за допомогою трансторакальних пункцій. Торакоскопия застосовується також при наявності дисемінованих змін вісцеральної плеври або пухлинних утворень, що локалізуються субплеврально. Нарешті, це дослідження може застосовуватися при емпіємі плевральної порожнини, що виникла після пневмон- або лобектомія. У цих випадках торакоскопия дозволяє оцінити ступінь змін в плевральній порожнині, характер кукси бронха ,, що сприятиме вирішенню питання про можливість проведення пластичної операції. Торакоскопия виконується зазвичай в четвертомумежребер`я наперед від среднеаксіллярной лінії. При дослідженні жорстким Торакоскопія необхідно накладення штучного пневмотораксу.

лапароскопія

Метод огляду черевної порожнини за допомогою оптичного інструменту запропонований в 1901 р російським професором Д. О. Оттом.
Сучасні лапароскопічні ендоскопи засновані на застосуванні скловолокна, що дозволяє тривалий час маніпулювати в черевній порожнині при хорошому освітленні і виконувати не тільки огляд, але і фотографування, біопсію, коагуляцію, оперативне втручання.
Показанням до лапароскопії в онкології можна вважати ті випадки, коли на підставі клініко-рентгенологічних і лабораторних даних не вдається встановити істинний характер процесу в органі, який може бути детально оглянутий при ендоскопії черевної порожнини.
Протипоказаннями до виконання дослідження є загальний важкий стан хворого, наявність розлитого перитоніту або різкого здуття кишечника, гнійничкові ураження передньої черевної стінки.
Лапароскопія проводиться як під місцевою анестезією, так і під наркозом.
Дослідження починається з накладення пневмоперитонеума за допомогою голки в лівій клубової області або за допомогою троакара в одній з класичних точок [Kalk Н., 1951]. Може застосовуватися як кисень, так і повітря. Огляд органів черевної порожнини проводиться за методом J. Wittmann (1966): спочатку правий верхній квадрант живота, який обмежений правою половиною діафрагми, краєм великого сальника і розташованим тут кишечником, серповидної і круглої зв`язками печінки, правою часткою її та жовчним міхуром, потім лівий верхній квадрант, що включає ліву частку печінки, шлунок, ліву половину діафрагми, кишечник, сальник, селезінку. Після цього оглядаються очеревина лівої половини живота, органи малого тазу, очеревина правої половини живота, тонка і товста кишка, великий сальник.
При дослідженні органів черевної порожнини звертають увагу на колір, характер поверхні, судинний малюнок, форму, розміри, консистенцію. У тих випадках, коли той чи інший орган оглядається з працею, хворому надають положення Тренделенбурга або Фовлера на лівому або правому боці. Після огляду, завершуючи лапароскопію, витягають голку, оглядаючи місце пункції, евакуюють повітря з наступним накладенням швів на шкірний розріз.
Невдачі і ускладнення при лапароскопії зустрічаються в 2 -5%, летальність становить близько 0,3% [Kalk Н., 1962]. При введенні голки або троакара може відбуватися травма судин черевної стінки і органів черевної порожнини з виникненням гематом або кровотеч, а також перфорація порожнистих органів і перитоніт. При неправильному накладення інструменту і після введення повітря виникають пневмоторакс, емфізема передньої черевної стінки, середостіння, великого сальника і вкрай рідко - повітряна емболія.
Ускладнення за ступенем вираження не одінакови- якщо вони викликані троакаром, то звичайно потрібно оперативне втручання, поранення ж голкою майже завжди закінчуються благополучно.
Смуток пухлинних поразок органів черевної порожнини, що виявляється при лапароскопії, вельми різноманітна. При карціноматозних ураженні очеревини на ній виявляються плоскі, білясті вузлики, що виступають над поверхнею очеревини, іноді набуваючи «драглистий» вид. Розміри метастазів по очеревині значно варіюють. Вони можуть зливатися, нагадуючи панцир. Найчастіше уражається парієтальних очеревина, що вистилає діафрагму і передню черевну стінку. Значно рідше метастази зустрічаються на петлях і брижі тонкої кишки, круглої зв`язці печінки. При метастатичному ураженні очеревини поруч з пухлинними змінами спостерігаються виражений судинний малюнок і набряклість очеревини.
Лапароскопічне дослідження дозволяє без труднощів встановити початкові ознаки асциту, коли асцитичної рідина визначається лише в пологих місцях черевної порожнини.
При первинному раку печінки лапароскопія може виявити збільшення ураженої частки печінки з нерівною поверхнею, потовщеною капсулою жовто-зеленого або багряно-червоного кольору, іноді на поверхні печінки видно пухлинні вузли жовтувато-рожевого кольору.
За допомогою лапароскопії добре діагностуються і метастази в печінці, коли вони розташовані близько від поверхні. Метастази, розташовані субкапсулярні, мають білувато-жовте забарвлення з дрібної судинної мережею. Вузлики полушаровидной форми можуть підніматися над поверхнею печінки і утворювати западання в центрі, що додає їм вид пупка. При метастазах, які не досягли поверхні печінки, виявляються червоно бурі вузли, різко відмежовані від навколишньої тканини печінки.
При лапароскопії досить добре діагностуються патологічні зміни панкреатодуоденальной зони. Однак в поширених випадках визначити точну локалізацію первинної пухлини не завжди вдається. Найчастіше виявляються збільшення і розтягнення жовчного міхура, розширення проток, інфільтрація гепатодуоденальной зв`язки і «зелена печінку» - крім цього, виявляється і сама пухлина з усіма ознаками злоякісного процесу (горбиста інфільтрація стінок органу, розширення і застій капілярів).
Достовірними лапароскопічними ознаками раку шлунка є деформація стінки шлунка пухлинними вузлами, проростання серозного покриву у вигляді окремих вузликів або суцільна інфільтрація з вираженою гіперемією уражених ділянок. До непрямих ознак слід віднести невелику гіперемію, наявність розширених судин стінки шлунка, спайковий процес в області шлунка, захоплюючий великий сальник.
Подібна картина може зустрічатися і при пухлинах кишечнику. Однак тут необхідна диференціальна діагностика з різними видами механічної кишкової непрохідності. Для більш детального визначення поширеності процесу і визначення дійсних меж пухлини при трансиллюминации застосовуються гастролапароскопія і колонолапароскопія.
Новоутворення статевих органів добре видно при лапароскопії органів малого таза. Всі види міом матки (крім субмукозной і интралигаментарной) мають вигляд білуватих горбистих пухлин різної величини, так що іноді матка схожа на конгломерат «картопляних бульб» [Савельєва Г.М., 1985].
Ретенційні кісти яєчників іноді мають настільки тонку стінку, що нерідко при лапароскопії вдається визначити характер їх вмісту: ендометріоїдні - щільні, гладкі, блакитно-синюшного кольору, непрозрачние- дермоідні - нерівномірно белесовато-жовтуватого забарвлення, переважно розташовуються в передньому склепінні на відміну від інших пухлин , які локалізуються в маточнопрямокішечном просторі і т. д.
Рак яєчників при лапароскопії виглядає у вигляді округлої, овальної або неправильної форми пухлини, горбистої, м`якої консистенції з капілярними, пухкими разрастаниями на поверхні, мають темно-вишневий або жовто-сірий колір з рясними геморрагиями. Метастатичні ураження яєчників мало відрізняються від описаної картини.

Відео: Посттравматическая грижа діафрагми - лапароскопічна герніопластика сіткою

діагностична торакотомія

До хірургічних методів обстеження хворих з підозрою на наявність онкопатології в грудній порожнині, і в першу чергу раку легкого, відноситься діагностична торакотомія, яка з цією метою була вперше виконана в 1937 р американськими хірургами Graham і Singer.
Діагностична торакотомія є завершальним етапом обстеження хворих, коли всі інші менш травматичні методи діагностики (рентгенологічний, бронхоскопіческую, цитологічний, радіонуклідної) не дозволяють ні відкинути, ні підтвердити діагноз злоякісного новоутворення. До теперішнього часу, незважаючи на швидкий розвиток нових і вдосконалення старих діагностичних методик і методів, діагностична торакотомія залишиться активним в 6,9 - 21,3% по відношенню до всіх виробленим Торакотомія. Важливою стороною цієї діагностичної методики є те, що діагностична торакотомія не тільки сприяє встановленню правильного діагнозу, але і дає можливість виявити ранні форми пухлинного ураження і провести радикальну операцію у переважної більшості хворих.
За даними НДІ онкології ім. проф. Н. Н. Петрова, найбільше число діагностичних торакотомій (46%) було виконано у хворих, що мали тінь вузла в паренхімі легені невстановленої природи. На другому місці за частотою серед причин, які вимагали виконання діагностичної торакотомії, були субсегментарние ділянки ущільнення легеневої тканини (28,5%).
Таким чином, основним показанням до виконання діагностичної торакотомія є наявність тіні вузла в легеневої тканини або її субсегментарного ущільнення, коли виникає підозра на наявність раку легкого, а можливості інших методів дослідження вже вичерпані.