Ендоскопія верхніх дихальних шляхів - загальна онкологія

Відео: інтубації трахеї з докладними коментарями

У діагностиці пухлинних захворювань верхніх дихальних і піщепроводящіе шляхів ендоскопічні методи дослідження займають провідне місце.
Перш ніж приступити до обстеження, необхідно ознайомитися зі скаргами хворого, зібрати ретельний анамнез, провести зовнішній огляд і пальпацію голови і шиї, а в деяких випадках і периферичних лімфатичних вузлів. Отримані відомості, по суті, визначають основний напрямок ендоскопічного дослідження, так як фіксують увагу лікаря на тих відділах верхніх дихальних і піщепроводящіе шляхів, для яких характерні суб`єктивні і об`єктивні прояви хвороби.
Ендоскопічне дослідження зазвичай починається з огляду порожнини рота і середнього відділу глотки. При пухлинах цієї локалізації хворі найчастіше скаржаться на болі під час пережовування або проковтування їжі, обмеження відкривання рота. У мокроті нерідко виявляється свіжа кров. Збільшення регіонарних лімфатичних вузлів шиї та зміна тембру голосу можуть бути першими симптомами злоякісної пухлини позіхніть мигдалин. Порожнина рота і середній відділ глотки, як правило, доступні прямому дослідженню.
В першу чергу проводиться огляд передодня порожнини рота, альвеолярних відростків, а потім дна порожнини рота, твердого неба, передніх 2/3 мови.
Після отдавліваніі мови шпателем вниз стають доступними для огляду позіхніть мигдалини, дужки, м`яке піднебіння, бічні і задня стінки глотки.

Лікар повинен звернути увагу на стан слизової оболонки зазначених утворень, її забарвлення, величину позіхніть мигдалин, спаяність їх з піднебінні дужки, величину лакун мигдалин, рухливість м`якого піднебіння, симетричність обох половин зіву і бічних стінок глотки.
Найбільш частою ознакою пухлинних і передпухлинних захворювань порожнини рота і середнього відділу глотки є наявність поверхневих або глибоких виразок, білястого або сіруватого кольору нальотів на слизовій оболонці, яка покриває ту чи іншу анатомічне утворення. У той же час слід мати на увазі, що в більшості випадків остаточно вирішити питання про пухлинної природі таких змін можна лише після гістологічного чи цитологічного досліджень ураженої слизової оболонки, так як аналогічна картина спостерігається і при непухлинних, інфекційних або венеричні захворювання.
У ряді випадків виявити пухлинну виразку буває важко в зв`язку з особливостями її анатомічного розташування. До таких локалізацій слід віднести задні відділи дна порожнини рота (біля основи передніх піднебінних дужок) і бічну поверхню кореня язика.
При пухлинному ураженні позіхніть мигдалини зазвичай спостерігається збільшення її обсягу. Ряд непрямих ознак дозволяє до біопсії судити про природу пухлинного захворювання: для раку характерно, крім збільшення і ущільнення мигдалини, виразка слизової оболонки, що покриває вільну її поверхню, кровоточивість при зондуванні, інфільтрація підлеглих тканин-для лімфом - відсутність виразки, збільшення мигдалини як би зсередини , внаслідок чого гирла її лакун здавлені.
Беручи до уваги, що пухлинний процес при лімфомах розташовується в глибоких відділах мигдалин, важливо, щоб при біопсії захоплювалися тканини на глибину не менше 1 см.
Обумовлена при ендоскопії асиметрія зіва і середнього відділу глотки може бути обумовлена пухлинними захворюваннями, які локалізуються не в горлі, а в околоминдаликовой або навкологлотковому просторі. Найбільш часто випинання однієї з половин м`якого піднебіння є наслідком зростання змішаної пухлини зачелюстной частини привушної слинної залози, а випинання бічної стінки середнього відділу глотки - результатом розвитку нейрогенної пухлини блукаючого або симпатичного нервів.
Наступним етапом обстеження глотки є огляд нижнього її відділу - гортаноглотки. Найбільш часто при пухлинах цієї локалізації хворих турбують поступово посилюються болі в нижньому відділі глотки, иррадиирующие в вухо. Надалі з`являються утруднення при ковтанні їжі, осиплість.
Нерідко незабаром після виникнення болю на шиї з`являються збільшені щільні злегка хворобливі або безболісні лімфатичні вузли, розташовані в нижній або середній третині глибокої яремної ланцюга.
Для ендоскопічної картини пухлинних змін в нижньому відділі глотки характерні виразка слизової оболонки, наявність горбистих розростань, легко кровоточать при зондуванні. При ендоскопії особливу увагу необхідно приділити огляду найменш доступних для огляду відділів глотки - грушовидних синусів, де найбільш часто локалізуються злоякісні пухлини. Слід також мати на увазі, що дзеркальне обстеження нижнього відділу глотки, так само, втім, як і гортані і носоглотки, має певні труднощі внаслідок особливостей анатомічної будови органа і підвищеного блювотного рефлексу у деяких пацієнтів. У таких випадках вдаються до анестезії шляхом змазування або зрошення слизової оболонки зіва і глотки розчинами анестетиків (дикаин, кокаїн, лідокаїн).
Після завершення огляду нижнього відділу глотки приступають до ендоскопії гортані. Дзеркальну ларингоскопію виконують в трьох положеннях:

Відео: Дихальна система людини. Будова, функції, процес дихання

1. досліджує і досліджуваний сидять;
2. досліджує виробляє ларингоскопію стоячи, що дозволяє краще оглянути передні відділи гортані;
3. досліджує виробляє ларингоскопію у вартого хворого, що дає кращий огляд задніх відділів гортані.

При огляді гортані бажано дотримуватися таку послідовність: вестибулярний відділ (гортанним поверхню надгортанника, черпалонадгортаннимі, шлуночкові складки, черпаловідние хрящі), середній відділ (голосові складки, передня і задня коміссури), подскладочний відділ.
Найбільш часто злоякісні пухлини гортані локалізуються на голосових складках, дещо рідше - в вестибулярному і рідко - в подскладочном відділах гортані. Цілком зрозуміло, що в далеко зайшли стадіях пухлина може захоплювати кілька відділів органу.
Зовнішній вигляд злоякісної пухлини гортані в ранніх стадіях захворювання мало чим відрізняється від хронічних непухлинних і передпухлинних процесів, в зв`язку з чим остаточний діагноз у цих випадках найчастіше ставиться після гістологічного дослідження новоутворення.
Більш точно можна говорити про пухлинної природу захворювання гортані в тих випадках, коли при ендоскопії виявляється інфільтрат з виразкою, що локалізується на тому чи іншому анатомічному її освіті. При екзофітної формі зростання новоутворення має горбисту поверхню. Важливою ознакою злоякісної природи пухлини є порушення рухливості елементів гортані внаслідок інфільтрації підлеглих тканин, особливо часто це спостерігається при ураженні голосових складок.
Слід пам`ятати, що порушення рухливості голосових складок може бути обумовлено ураженням поворотного нерва пухлиною, яка розташовується за межами гортані: в щитовидній залозі, шийному відділі стравоходу, метастазами раку легенів і органів черевної порожнини в лімфатичні вузли верхнього відділу середостіння. Тому в тих випадках, коли порушення рухливості голосових складок неможливо пояснити місцевими змінами в гортані, необхідно рекомендувати обстеження у відповідних фахівців.
Необхідно також мати на увазі, що дзеркальна ларингоскопія не завжди забезпечує достатній огляд всіх анатомічних утворень гортані. До числа малодоступних для огляду місць в гортані зазвичай відносять: горлову поверхню надгортанника, гортанні шлуночки і подскладочний відділ. Дзеркальна ларингоскопія, як правило, доповнюється рентгене- і томографією. Отримана при цьому інформація дозволяє судити не тільки про зміни в хрящах гортані, але, в певній мірі, і про ступінь інфільтрації окремих елементів гортані та прилеглих до неї тканин.
Дзеркальна ендоскопія носоглотки і задніх відділів порожнини носа відноситься до числа найбільш важких маніпуляцій, так як доступ до цих відділах верхніх дихальних шляхів утруднений внаслідок високого блювотного рефлексу у більшості обстежуваних, а також через те, що відстань між задньою поверхнею м`якого піднебіння і задньою стінкою глотки в багатьох випадках настільки мало, що носоглотка і задні відділи порожнини носа не відображатися. Для пухлин носоглотки найбільш характерними скаргами є: прогресуюче зниження слуху на одне вухо, яке виникає без видимої причини, швидке і стійке погіршення носового дихання, кров в отсмарківаться мокроті. Ці симптоми досить швидко наростають, викликаючи повну втрату слуху і повне порушення носового дихання, гугнявість. Особливо потрібно мати на увазі те, що при низькодиференційованих пухлинах носоглотки приблизно у 25% хворих першим симптомом захворювання є поява збільшених, щільних, безболісних лімфатичних вузлів під верхньою третю грудиноключично-соскоподібного м`яза з одного або з обох сторін, причому первинна пухлина в ранніх випадках нерідко буває настільки мала, що виявити її вдається лише при наполегливому і цілеспрямованому пошуку.
Симптоми новоутворення задніх відділів порожнини носа, по суті, ті ж, що при пухлинах носоглотки, проте прояв захворювання зазвичай починається з труднощі носового дихання і сукровичних виділень.
Огляд носоглотки і задніх відділів порожнини носа здійснюється за допомогою дзеркал невеликого розміру (0,5 - 1 см). Після отдавліваніі передніх 2/3 мови шпателем вниз, підігріте дзеркало вводять в порожнину рота за м`яке піднебіння і виробляють обстеження носоглотки. Спочатку оглядається задня її стінка, потім - звід носоглотки, бічні стінки і верхня поверхня м`якого піднебіння. Наступним етапом оглядають задні відділи порожнини носа, починаючи зверху і опускаючись вниз. При цьому видно задні кінці середніх і нижніх носових раковин, носові ходи, леміш.
В носоглотці злоякісні пухлини локалізуються найчастіше в зведенні і на бічних стінках. Вони мають горбисту поверхню і рожеве забарвлення різної інтенсивності, легко кровоточать. У ряді випадків поверхню новоутворення рівна, що покриває його слизова оболонка не із`язвлена. До числа важкодоступних для огляду місць в носоглотці слід віднести локалізацію пухлини в Розен- мюллерівський ямці і на верхній поверхні м`якого піднебіння. Пухлини, що розташовуються в цих місцях, часто тривалий час залишаються непоміченими.
Якщо огляд носоглотки утруднений через вираженого глоткового рефлексу або внаслідок особливостей анатомічної будови носоглотки, наявності рубців, то задню риноскопию виробляють після анестезії шляхом змазування слизової оболонки зіва і порожнини носа розчинами дикаина або лідокаїну. При цьому м`яке піднебіння відтягують вперед тонкими катетерами, які проводять в порожнину рота через одну або обидві половини порожнини носа, а їх кінці фіксують над верхньою губою, зміщуючи м`яке піднебіння наперед і створюючи хороші можливості для огляду. Якщо через порожнину носа катетери провести не вдається через обтурації носових ходів пухлиною, то м`яке піднебіння можна відтягнути спеціальним гачком. Найбільш часто в носоглотці зустрічаються рак і лімфоепітеліоми.
У задніх відділах порожнини носа пухлина може локалізуватися на носових раковинах або в задніх клітинах гратчастоголабіринту, виступаючи в просвіт носоглотки і різко звужуючи або повністю закриваючи хоани. Рідше новоутворення розташовується на сошнике. Зовнішній вигляд новоутворення дуже різноманітний, але найчастіше колір його буває синюшним, поверхня горбиста, покрита білими нальотом.
Передня риноскопія виконується за допомогою носового дзеркала-розширювача. Освітлення забезпечується лобовим рефлектором.
Огляд порожнини носа здійснюється в двох положеннях: 1) голова розташована прямо-2) голова відкинута назад. Перша позиція дозволяє оглянути переддень носа, передненижних половину носової перегородки, передні відділи нижньої носової раковини, нижній носовий хід і частина загального. При другій позиції вдається побачити верхню частину носової перегородки, частина середнього носового ходу, передній кінець середньої носової раковини, нюхову щілину.
Коли буває необхідно більш ретельно оглянути середній носовий хід і верхню носову раковину, застосовують середню риноскопию, для виконання якої використовують носове дзеркало з подовженими браншамі (дзеркало Киллиана). При цьому слизову оболонку відповідної половини носа попередньо анестезують шляхом змазування розчином кокаїну (або дикаїну з ефедрином).
За морфологічною будовою пухлини порожнини носа різноманітні.
З числа доброякісних новоутворень частіше зустрічається папілома, з числа злоякісних - рак різного ступеня диференціювання.
Клінічні прояви початкового розвитку злоякісних пухлин порожнини носа не мають специфічних симптомів, проте непрямими ознаками можуть служити швидке зростання новоутворення, носові кровотечі, деструкція кісткових стінок порожнини носа.
При ендоскопії найбільш часто пухлини виявляються в області середнього носового ходу у вигляді горбистих або сосочкових розростань сероваторозового кольору, що звужують або повністю обтуруючих носові ходи. Однак в цих випадках не завжди можна з упевненістю виключити можливість того, що первинна пухлина виходить з середніх або задніх клітин гратчастого лабіринту. Рідше первинне новоутворення локалізується на нижній носовій раковині або дні порожнини носа. Пухлини, які розташовуються в області нюхової щілини, під час гістологічного дослідження найчастіше виявляються естезіонейробластомамі.
Клінічні прояви пухлин придаткових порожнин носа в ранній стадії захворювання відсутні або настільки незначні і схожі з симптомами запалення, що не залучають увагу хворого.
У міру розвитку захворювання в залежності від локалізації пухлинного процесу виникають скарги: при пухлини верхньощелепної пазухи - на тяжкість, тиск у відповідній половині обличчя, зниження або втрату чутливості зубів або шкіри обличчя на хворій стороні, наростаюче утруднення носового дихання, припухлість щоки, екзофтальм зі зміщенням очного яблука вгору при пухлини гратчастоголабіринту - на утруднення носового дихання, носові кровотечі, екзофтальм зі зміщенням очного яблука латерально, двоїння в очах-при пухлини лобової пазухи - на головний біль, тиск в області чола, припухлість верхнеглазнічной стінки, екзофтальм зі зміщенням очного яблука вниз-при пухлини основної пазухи - на головний біль в області кореня носа і потилиці, двоїння в очах, прогресуюче зниження зору, кров`янисті виділення з носоглотки, наростаюче утруднення носового дихання.
Діагностичні можливості ендоскопічних методів при пухлинах придаткових порожнин носа дуже обмежені, так як вони дозволяють виявити новоутворення лише в тих випадках, коли пухлинний процес зруйнував кісткові стінки порожнини і вийшов за її межі. Виняток становить метод антроскопіі, розроблений А. А. Штиль (1967), який запропонував створювати під місцевою анестезією невеликий отвір в нижньому носовому ходу і вводити в верхньощелепну пазуху спеціальний антроскоп. Цей метод дозволяє оглянути стінки порожнини і зробити прицільну біопсію. Однак, на нашу думку, за своїми діагностичним можливостям цей метод поступається методу пробного розтину верхньощелепної пазухи, який застосовується в аналогічних випадках.
Найбільш досконалим методом ендоскопії верхніх дихальних і піщепроводящіе шляхів в даний час є фіброскоіія. Гнучкість апарату в поєднанні з малим діаметром його дистального кінця, зручного для проведення в будь-який з відділів верхніх дихальних і піщепроводящіе шляхів, і хороша освітленість суттєво полегшують огляд всіх важкодоступних місць. Крім того, поряд з оглядом може бути здійснена фото- і кінодокументація.
Про високої роздільної здатності цього методу дослідження свідчить і та обставина, що, за даними співробітників ВОНЦ, у 35,3% хворих з метастазами в лімфатичних вузлах шиї первинна пухлина в області верхніх дихальних шляхів була виявлена тільки завдяки фіброендоскопія.

Відео: Хіміотерапія в поєднанні з таргетной терапією при плоскоклітинному раку голови і шиї

45 Поліповідний рак.

1. Блюдцеобразний рак.

1. Виразковий рак.

Відео: Корлі. Красножон Володимир Миколайович, отоларинголог

1. Виразково-інфільтративний рак.

1. Плоскоінфільтратівний рак.

1. Дифузно - інфільтративний рак.

Таким чином, на підставі наведених даних можна констатувати, що жоден з методів ендоскопії верхніх дихальних і піщепроводящіе шляхів, що застосовуються в даний час, не дає вичерпної інформації. Фіброфарінголарінгоскопія значно розширює діагностичні можливості, але не вирішує проблему повністю. Ця обставина свідчить про необхідність застосування для діагностики пухлинних захворювань комплексу діагностичних заходів (опитування, огляд, рентгеноскопічне, рентгенографическое, лабораторне обстеження, ендоскопічне, цитологічне і морфологічне дослідження). Розумне поєднання цих заходів дозволяє встановити правильний діагноз і розробити раціональну схему лікування.