Лікування злоякісних пухлин опорно-рухового апарату - загальна онкологія
Відео: Лікування СНІД та ВІЛ в Німеччині від MCR GmbH Юліане Захер
Пухлини опорно-рухового апарату включають в себе різноманітні новоутворення м`яких тканин і кісток. З огляду на виражені відмінності як в діагностиці, так і в лікувальних посібниках, виконуваних у хворих з мягкотканное і кістковими пухлинами, доцільно розглядати їх окремо.
Злоякісні пухлини м`яких тканин
До злоякісних пухлин м`яких тканин відносяться всі неепітеліальні (мезенхімальні) пухлини, за винятком новоутворень РЕЗ та опорної тканини органів. У цю ж групу входять і новоутворення нейроектодермального походження з периферичної нервової системи. Новоутворення заочеревинного простору, середостіння і орбіти, враховуючи особливості їх клінічного перебігу, діагностики, лікування і прогнозу, виключаються з поняття «м`якотканні пухлини», хоча в багатьох випадках мають ідентичний гистогенез. Злоякісні пухлини м`яких тканин становлять близько 1% усіх злоякісних новоутворень дорослої людини, проте в дитячому віці їх частота сягає 6,5% [Cancer Patient Survival, 1976]. В даний час більшість авторів дотримуються гістологічної класифікації пухлин м`яких тканин, розробленої Комітетом експертів ВООЗ (1974) і заснованої на гістогенетичних даних. Виділяються 16 різновидів сарком м`яких тканин, основними з яких є ліпосаркоми, фібросаркоми, синовіальні саркоми, нейрогенні, міогенні, ангіосаркоми, неклассіфіціруемие бластома. Необхідно відзначити, що, за даними різних дослідників, частота окремих підвидів сарком варіює в значних межах. З огляду на, що 36,4% сарком м`яких тканин трохи класифікується [Pack, Ariel, 1964] морфологами, важливим є їх поділ за ступенем диференціювання пухлинних клітин на три градації: високодиференційовані, низькодиференційовані і змішані. Саме цей критерій є одним з основних в прогнозі злоякісних пухлин м`яких тканин.
До теперішнього часу основним видом лікування злоякісних пухлин м`яких тканин є хірургічний метод, результати якого чітко корелюють як зі стадією захворювання, так і з морфологічними особливостями пухлини. При I стадії захворювання 5-річна виживаність радикально оперованих хворих сягає 80%, при II - 50%, а при III - 30 - 35%. Результати лікування краще при високодиференційованих саркомах (ліпосаркоми, фібросаркомах, нейрогенних бластома) - до 80% оперованих хворих живуть більше 5 років. При саркомах переважно низькодиференційованих (синовіальних, міогенних, некласифікованих бластома) лише 20 - 40% переживають цей термін спостережень.
Хворі саркомами м`яких тканин гинуть в основному від віддалених метастазів, які найчастіше локалізуються в легенях. Метастази в регіонарні лімфовузли найбільш часто відзначаються при синовіальній саркомі - 17% [Weiss S., 1978]. Для сарком м`яких тканин, крім віддалених метастазів, характерна також їх здатність до багаторазового і наполегливій рецидиву. Навіть в спеціалізованих клініках рецидиви захворювання відзначаються в 50 - 84% випадків, частота їх знаходиться в прямій залежності від обсягу оперативного втручання. Ось чому попередження рецидивів і метастазів є актуальною проблемою в лікуванні сарком м`яких тканин, а це нерозривно пов`язано з розробкою комбінованих і комплексних методів терапії. Вид лікування, необхідний даному хворому з саркомою м`яких тканин, в першу чергу залежить від стадії захворювання.
Тільки хірургічне лікування виявляється досить ефективним в I стадії захворювання при пухлинах різного гістогенезу. Серед радикальних операцій, що застосовуються при саркомах м`яких тканин, слід виділити два основних види: ощадні операції і операції, що калічать - різні варіанти ампутацій і екзартікуляціі Єдиним критерієм у визначенні обсягу операції, незалежно від первинного або рецидивного характеру пухлини, повинна бути радикальність операції.
Ощадні операції є більш поширеним видом оперативного втручання (в 60% випадків), ніж ампутації. Основним моментом ощадних операцій є принцип футлярности, т. Е. Видалення пухлини в цілісному м`язово-фасциальном футлярі зі здорових тканин без оголення її поверхні. У зв`язку з цим виникає необхідність застосування широких операційних розрізів, що дозволяють хірургу отримати операційне поле, цілком достатня для ретельної ревізії області розташування пухлини і виконання в подальшому радикального висічення. При ревізії операційного поля визначаються межі пухлини, її зміщуваність, ставлення до тієї чи іншої групи м`язів, до магістральних судинах і нервах, наявність або відсутність вузлів-сателітів. При локалізації пухлини в анатомічних зонах, де проходить магістральний сосудістонервний пучок, доцільно на початку операції виділити його проксимальніше і дистальніше пухлини і взяти на провізорні лігатури-держалкі. Якщо пухлина розташована внутрішньом`язово, то оптимальним варіантом ощадної операції є видалення всієї м`язи і фасцій, що покривають її, що повністю відповідає онкологічним принципам анатомічної зональності і футлярности. Однак нерідко вдається обійтися частковоюрезекцією прилеглих м`язів. Слід вважати достатнім видалення м`язів, відступаючи від країв пухлини не менше 5 см [Трапезников Н.Н. та ін., 1981] в проксимальному і дистальному напрямках. При інфільтрації шкіри остання січуть en block з видаляються тканинами. При виконанні ощадних операцій рановий дефект вдається зазвичай закрити місцевими тканинами з використанням вакуум-дренажу. Рідше доводиться вдаватися до різних видів шкірної пластики. Зазвичай застосовується пластика вільним розщепленим шкірним клаптем. Виявлення при операції вростання пухлини в кістку зазвичай служить підставою для ампутації, проте в ряді випадків вдається зробити ощадну операцію шляхом резекції підлягає кістки. Слід також зазначити, що проростання пухлини в магістральні судини і нерви не завжди є абсолютним показанням до ампутації. В останні роки отримали визнання реконструктивні втручання при видаленні злоякісних пухлин м`яких тканин у вигляді зміни місць прикріплення м`язів і аллозамещенія дефектів сухожиль. Реконструктивні операції на магістральних судинах і нервах дозволяють в ряді випадків виробляти досить радикальні втручання зі збереженням кінцівок. Резекція магістральних нервів зазвичай тягне за собою виражені функціональні порушення, однак, з огляду на зростаючі можливості реабілітації хворих, ощадні операції виправдані навіть при резекції магістральних нервів. Такого роду втручання зазвичай виправдані і здійсненні при високодиференційованих саркомах (міксоідная варіант ліпосаркоми, фібросаркоми). При низькодиференційованих пухлинах залучення магістрального сосудістонервний пучка супроводжується, як правило, таким великим місцевим поширенням, що виконань ощадної операції стає навіть технічно неможливим.
Ампутації по частоті є другим видом оперативного втручання при саркомах м`яких тканин кінцівок. Рівень ампутації може бути найрізноманітнішим і визначатися насамперед локалізацією пухлини і ступенем її місцевого розповсюдження. Зазвичай достатнім є відступити від верхнього полюса пухлини на 7 см. В окремих випадках одночасно з видаленням пухлини виникає необхідність і видалення збільшених регіонарних лімфовузлів.
При плануванні рівня ампутації слід враховувати також сучасні можливості протезування. Так, кукса після ампутації на рівні нижньої третини гомілки менш зручна в функціональному відношенні, ніж культя після ампутації на кордоні нижньої і середньої третини її.
Тісний контакт з протезними підприємствами лікувальних установ, що займаються лікуванням даної категорії хворих, представляється нам дуже корисним. Підставою для ампутації зазвичай є справжня, велика по протягу або циркулярна інфільтрація кістки, а також магістральних судин і нервів. Число ампутацій зростає у хворих низкодиференційованими саркомами, зі збільшенням розмірів пухлини і при локалізації її в дистальних відділах кінцівок. При плануванні ощадної операції необхідно до операції отримати згоду хворого на можливу ампутацію, так як зустрічаються випадки, коли первісний план операції змінюється вже на операційному столі, а хворий знаходиться під наркозом. Крім того, у всіх випадках, коли не виключена можливість ампутації кінцівки, остання може бути виконана тільки при наявності морфологічного підтвердження злоякісної природи пухлини.
З огляду на високу частоту рецидивів сарком м`яких тканин після виконання ощадної операції, подібні хворі повинні перебувати під постійним наглядом і оглядатися онкологом не рідше 1 разу в 1,5 - 2 міс. При виявленні рецидиву необхідно вирішити питання про технічну можливість та біологічної виправданості повторної операції. При наявності встановлених в процесі спостереження множинних метастазів в легенях виправдана спроба хіміотерапії, хоча результати цього лікування залишаються незадовільними. При солітарних метастазах, особливо що виникли через кілька років після видалення первинної пухлини, доцільно застосування хірургічного лікування - резекції легкого або пульмонектомії і подальшої хіміотерапії.
З огляду на відносно рідкісне лимфогенное метастазування злоякісних пухлин м`яких тканин, профілактична лімфаденектомія не відображено. Видалення регіонарних лімфатичних вузлів виробляють тільки в разі їх ураження метастазами. Чи не виправданим є також профілактичне опромінення регіонарних лімфатичних вузлів.
Відео: Лікування в Німеччині Medical Center Ruslan (Клініки Німеччини і Лікування за кордоном)
Комбіновані і комплексні методи лікування
Комбіновані і комплексні методи лікування показані у хворих із злоякісними пухлинами м`яких тканин II і III стадій захворювання. Існувала думка про радиорезистентности більшості пухлин м`яких тканин в даний час спростовано поруч дослідників [Трапезников Н.Н., 1981- Karakonsis et al., 1981], тому методи променевої терапії стали ширше використовувати при лікуванні сарком м`яких тканин в якості передопераційного і післяопераційного курсу, а також з паліативної метою.
Залежно від конкретних завдань передопераційне опромінення здійснюється в режимі звичайного фракціонування променевої енергії сумарною дозою 4500 - 6000 сГр. Операція проводиться через 2 - 6 тижнів. після опромінення. Опромінення в цьому режимі показано в III стадії захворювання. При цьому досягається зменшення об`єму пухлини, зниження ймовірності дисемінації пухлинних клітин під час операції і девіталізація мікрометастазів. Недоліком методу є тривалість передопераційної променевої підготовки.
В останні роки використовується метод «концентрованого» (крупнофракціонного) передопераційного опромінення, при якому сумарна доза підводиться до пухлини за 4-5 сеансів. Разова доза на центр пухлини становить в середньому 500 сГр. Сумарна вогнищева доза - відповідно 2000 - 2500 сГр в залежності від кількості сеансів. Операція проводиться в межах 24-48 годин після закінчення променевої терапії. Метод концентрованого опромінення дозволяє зменшити час передопераційного опромінення, скоротити загальну тривалість лікування, зберігши достатньо високу ефективність променевого впливу на пухлину.
Для профілактики рецидивів рекомендується післяопераційна телегамма-терапія, яку доцільно проводити через 2 - 4 тижні. з моменту операції. Методика опромінення аналогічна методиці пролонгованого опромінення. Сумарна вогнищева доза - 4000 - 6000 сГр. Паліативна променева терапія сарком м`яких тканин застосовується при IV стадії захворювання в режимі звичайного фракціонування дози променевої енергії. Разова вогнищева доза - 150 - 200 сГр, сумарна вогнищева доза - 3000 - 5000 сГр. У разі вираженого клінічного ефекту сумарна вогнищева доза збільшується до 6000 сГр і вище.
Для попередження окремих метастазів переважно при низькодиференційованих саркомах (синовіальних, міогенних, ангіосаркома, некласифікованих бластома) бажано проведення поліхіміотерапії з використанням алкилірующих антиметаболітів і антимітотичних препаратів (наприклад, циклофосфан + + вінкристин + метотрексат). З введенням в практику протипухлинних антибіотиків групи антрациклінів (адриамицин і карміноміцін) число сарком м`яких тканин, що підлягають хіміотерапевтичне впливу, збільшилася. За даними S. Rosenberg і співав. (1982), застосування ад`ювантної хіміотерапії доксорубіцином і циклофосфамідом дозволило поліпшити віддалені результати лікування сарком м`яких тканин. Застосування регіонарних інфузій і перфузії з локальною гіпертермією не мало широкого розповсюдження.
Лікування поширених випадків злоякісних пухлин м`яких тканин має деякі особливості. При цій локалізації новоутворень навіть при IV стадії процесу бувають виправдані великі хірургічні втручання аж до ампутації кінцівок при наявності патологічного перелому (коли хворі прикуті до ліжка), вираженого больового синдрому, часто некупируются навіть введенням наркотиків. Подібну тактику можна визнати раціональною, особливо з огляду на сучасні можливості раннього і якісного протезування. Доцільним також є і видалення в ряді випадків пухлин м`яких тканин навіть при наявності віддалених метастазів, так як зменшення загальної маси пухлинної тканини дозволяє сподіватися на більшу ефективність хіміотерапії. Паліативне променеве лікування сарком м`яких тканин представляється також виправданим.
Злоякісні пухлини кісток.
Злоякісні пухлини кісток зустрічаються рідко, складаючи в середньому не більше 1% всіх злоякісних новоутворень людини [Трапезников Н.Н. та ін., 1986]. Вони поділяються на дві великі групи: пухлини, що розвиваються з опорної тканини (остеогенна саркома, хондросаркома, ангіосаркома, міосаркома, фібросаркома), і пухлини, що розвиваються з елементів кісткового мозку (саркома Юінга, ретикулосаркома, лімфосаркома, мієломна хвороба). Основним методом лікування сарком 1-ї групи є хірургічний. Ощадні операції у вигляді крайової або сегментарної резекції відповідної ділянки кістки рідко виявляються можливими, а спроба такого роду втручання може бути біологічно виправданою лише на ранніх стадіях захворювання, коли поширення пухлини обмежена трубчастої кісткою і немає інфільтрації м`яких тканин, що оточують кортикальний шар. При остеогенной саркомі, доведеною морфологічно, методом вибору вважається ампутація (екзартікуляція). Однак думки щодо рівня ампутації розходяться. Зазвичай вважається допустимим виробляти ампутацію, відступивши на 7 - 8 см від рівня ураженої кістки, що визначається на рентгенограмі. Необхідно пам`ятати, що ампутація по можливості повинна бути проведена на функціонально вигідному рівні, так, щоб отримати повноцінну куксу. Променеві методи лікування у хворих саркома кісток, що відносяться до 1-ї групи, не набули широкого поширення, з огляду на їх виражену резистентність. Правда, за останні роки в зв`язку з впровадженням в практику променевого лікування джерел високих енергій питання про чутливість цього виду пухлин до променевого впливу переглядається. Заслуговує на увагу передопераційна променева терапія в концентрованому короткочасному режимі за аналогією з саркомами м`яких тканин. Хіміотерапевтичне лікування хворих саркома, розвиваються з опорної тканини, малоперспективно, так як ці пухлини не чутливі до дії цитостатиків.
Відео: MCR GmbH Лікування в Німеччині Приватна клініка при Клініці Оснабрюк
Лікування пухлин кісток 2-ї групи, похідних з елементів кісткового мозку, докорінно відрізняється від такого 1-ї групи новоутворень. Тут на перше місце виступають якраз променеві і хіміотерапевтичні методи лікування. Як правило, ці захворювання носять множинний, системний характер, тому особлива увага приділяється загальному впливу, т. Е. Хіміотерапевтичне лікування. Зазвичай лікування починають з променевої терапії відповідно області поразки. Сумарна вогнищева доза - 3500 - 4000 сГр. Через 3 - 4 тижні. починають хіміотерапевтичне лікування кількома повторними курсами з урахуванням основних принципів хіміотерапії. Особливо чутливими виявилися ці пухлини до препаратів алкилірующего ряду (сарколізін, Асоль, мелфолан). Застосування знайшли навіть циклофосфан, вінкристин, метотрексат, протипухлинні антибіотики та інші цитостатики. Ряд авторів поряд з радіохіміотерапіей вдається до оперативного лікування, вказуючи при цьому на поліпшення віддалених результатів, зокрема при саркомі Юінга. Іноді хірургічне втручання стає необхідним видом лікування (при патологічному переломі, що заподіює виражені болі і змушує хворого до постільної режиму).
Такого роду втручання відносяться до паліативних операцій.
