Лікування хворих на рак молочної залози - загальна онкологія
За останні роки значно збільшилися показники захворюваності і смертності населення СРСР від раку молочної залози, що є однією з найбільш частих пухлин у жінок [Напалков Н. П. та ін., 1983, 1986]. Основною причиною загибелі цих хворих є розвиток віддалених метастазів [Баженова А. П. та ін., 1985]. В Україні такі заходи захворюваності, смертності та поширеності злоякісних новоутворень молочної залози свідчать про необхідність посилення всіх ланок протиракової боротьби - від своєчасної діагностики до підвищення ефективності лікування. Це видається тим більш важливим, що вже сьогодні близько 90% хворих на рак молочної залози вдається виявити в стадії, що дозволяє переважній більшості з них провести радикальне лікування. Певні прогресивні тенденції встановлені і щодо показників умовної 5-річної виживаності хворих на рак молочної залози при порівнянні двох когорт, що залишилися в живих до 1972 і 1977 рр.
Величини цих показників для країни склали відповідно 58,6 і 60,1%.
До теперішнього часу в значній мірі розширився арсенал засобів, що використовуються при лікуванні раку молочної залози.
Накопичення великого досвіду хірургічного лікування і його комбінації з променевою терапією, введення в комплекс лікувальних заходів хіміогормональних впливів дуже розширили можливості лікування навіть у деяких стадіях раку молочної залози, але ускладнили вибір найбільш доцільних поєднань лікарських засобів.
Правильний вибір лікувальних заходів, що відрізняються достатньою радикалізмом, а також раціональною послідовністю лікувальних впливів і їх адекватністю індивідуальним особливостям захворювання, має вирішальне значення в досягненні сприятливого результату.
Успіх лікування раку молочної залози залежить, отже, від численних факторів, серед яких важливу роль відіграють біологічні властивості пухлини і особливо ступінь її поширення. Якщо для повільно зростаючих пухлин в початковій фазі їх розвитку, при обмеженому місцевому зростанні, ефективність лікування, зокрема хірургічного, досить висока і досягає 80-90% стійкого одужання, то при швидко розвиваються і виходять за межі молочної залози пухлинах проблема раціонального лікування стає вельми важкою.
Найбільш відповідальною і складним завданням при виборі лікування є оцінка поширення пухлинного процесу як в самому органі, так і за його межами. У більшості онкологічних клінік все більш широко використовується міжнародна класифікація раку молочної залози за системою TNM, заснована на клінічній оцінці місцевого поширення пухлини, ураження регіонарних лімфатичних вузлів, наявності окремих метастазів.
Відповідно до зазначеної класифікації перегляду 1980 р слід розрізняти преинвазивного раки молочної залози (ТО), пухлини розміром 2 см і менше (Т1), більше 2, але не більше 5 см в діаметрі (T2), пухлини більше 5 см (ТЗ). До категорії T4 відносяться пухлини будь-якого розміру з прямим поширенням на грудну стінку або шкіру з набряком, інфільтрацією або виразкою останньої.
Стан регіонарних лімфатичних вузлів оцінюється наступним чином: N0 - відсутність пальпованих лімфатичних вузлів з однойменної боку, Nla - пальпуються зміщується пахвові вузли, які не підозрілі на наявність метастазів пухлини, Nib зміщується пахвові вузли, уражені метастазами пухлини. N2 - односторонні, уражені метастазами пухлини, пахвові лімфатичні вузли спаяні один з одним або з іншими анатомічними структурами. N3 - однобічні надключичні або підключичні лімфатичні вузли явно метастатичні, або наявність набряку руки.
Наявність віддалених метастазів позначається Ml, а відсутність їх - M0. Класифікація TNM має 2-етапний характер: 1) клінічна, заснована на даних передопераційного обстеження-2) післяопераційна, коли до вже наявними відомостями додаються дані мікроскопічного і гістологічного дослідження (pTNM).
Клінічна класифікація за рішенням експертів ВООЗ не підлягає зміні до 1990 року, тому доцільно паралельно реєструвати результати за обома системами (найбільше число розбіжності - до 30% відноситься до символу «N»).
Групування за стадіями:
- стадія - T1N0-1аМ0
- стадія - TO-2N1 МО T2N0-laM0
- стадія-T3N0-1M0- T1-3N2M0
3б стадія-T1-3N3MO- T4N0-3M0
4 стадія - будь-Т, будь N, Ml.
Відео: Як лікувати рак грудей? каже ЕКСПЕРТ
Надзвичайно важливим для правильного вибору раціонального лікування раку молочної залози є визначення його клінічної форми.
За типом росту пухлини, який і визначає клінічну форму захворювання, розрізняють вузлуваті і дифузні форми раку молочної залози.
Вузлуваті форми раку молочної залози в залежності від вираженості інфільтративних змін навколо пухлинного вузла діляться на місцево-инфильтративно зростання напруження та відмежування зростаючі.
Дифузні форми раку молочної залози, прогностично найбільш несприятливі, об`єднані єдиним характером поширення пухлинних клітин, тяжі яких инфильтрируют тканини молочної залози. Різниця клінічних проявів дозволяє виділити серед них дифузно-інфільтративну, отечную, набряково-інфільтративну, лімфангітіческую, панцирну і інфламматорную форми (рожеподобний і маститоподібний раки).
Істотне значення при виборі лікування мають і інші чинники, що характеризують біологічні особливості пухлини (темп росту первинної пухлини, локалізація пухлини в молочній залозі, її гістологічну будову). Важливе значення мають чинники, що характеризують біологічні властивості організму, зокрема вік і фізіологічний період хворої, її конституційні особливості, наявність супутніх захворювань. В останні роки в НДІ онкології ім. проф. Н. Н. Петрова при плануванні лікувальних заходів поряд з перерахованими ознаками враховують клініко-патогенетичну форму раку молочної залози [Семіглазов В. Ф., 1980].
Розрізняють 4 патогенетичні форми даного захворювання, що відрізняються за клінічним перебігом, прогнозом і реакції на лікування: 1) тиреоидная форма, яка трапляється у жінок з патологією щитовидної залози гіпотиреоїдного або еутиреоїдного характеру-2) яєчникова, або оваріальна, форма, що спостерігається при різній патології репродуктивної системи і характеризується підвищенням рівня естрогенів за рахунок переважання їх над андрогенами, а також збільшеним вмістом пролактіна- 3) надниркова форма, що розвивається на тлі відхилення функції надниркових залоз в сторону гіперкортіцізма- 4) інволютивних форма, властива хворим в глибокій менопаузі з вираженими інволютивними змінами і зниженням функції периферичних ендокринних залоз.
Лікування хворих ранніми, відмежоване зростаючими пухлинами, що не перевищують 2 см в діаметрі, порівняно не важка справа. Лікування ж поширених раків, дифузно зростаючих, інфільтруючих навколишні тканини, що дали регіонарні або віддалені метастази, являє собою надзвичайно важке завдання. У зв`язку з цим вибір методу лікування повинен бути ретельно продуманий, строго індивідуалізована і заснований на достатньому досвіді. В даний час при лікуванні раку молочної залози використовуються в різній послідовності і комбінації 4 основні методи: 1) хірургіческій- 2) лучевой- 3) хіміотерапевтіческій- 4) гормональний.
Незважаючи на безсумнівні успіхи променевого лікування при використанні сучасних прискорювачів електронів високих енергій і гамма-терапії, успішні спроби застосування хіміогормонотерапіі, все ж хірургічний метод залишається донині основним і найбільш ефективним видом лікування раку молочної залози. Він виявляється особливо цінним при лікуванні первинних пухлин, невеликих за розміром, стаючи в подібних випадках раціональним посібником, що забезпечує нерідко стійке лікування. Не менш часто операція стає найважливішою ланкою все більш утверждающегося комплексного лікування пухлин цієї локалізації.
хірургічне лікування при раку молочної залози грунтується на наступних принципах: 1) радикалізмі вмешательства- 2) дотриманні правил абластики і 3) антибластики.
Якщо необхідність застосування хірургічного методу при лікуванні первинного раку молочної залози ні у кого не викликає сумнівів, то питання про тип хірургічного втручання досі дискутується. Все ж найбільш типовою і загальноприйнятою операцією при раку молочної залози є пахвово-підключичної мастектомія по Холстеду. Для лікування хворих з пухлинами, що локалізуються у внутрішніх квадрантах, центральній зоні молочної залози або поблизу субмаммарний складки, коли найбільш ймовірно метастатична поразка загрудинних парастернальних лімфатичних вузлів, показана пахвово-грудинная (розширена) мастектомія по Урбану - Холдинг. За даними С. А. Холдіна і Л. Ю. Димарский (1975), після розширеної мастектомії 5-річна виживаність хворих III стадії з медіально розташованими пухлинами на 20% вище, ніж після мастектомії по Холстеду.
При невеликих обмежено зростаючих пухлинах (Т1) зовнішніх квадрантів і клінічно уражених пахвових лімфатичних вузлах (N0- 1а), особливо у хворих похилого віку, може виявитися достатньою мастектомія по Petey (пахвово-підключичної мастектомія без видалення грудних м`язів).
під комбінованим лікуванням раку молочної залози розуміють поєднання променевого (перед- або післяопераційного) і хірургічного впливу. Передопераційне променеве лікування (гамма-терапія або на прискорювачах електронів високих енергій) робиться у хворих з дифузними формами раку молочної залози, а також при значному місцевому поширенні пухлини (Т2 -3), при вираженому инфильтративном зростанні пухлини та наявності інвазії лимфопутях і лімфовузлів (N1 - 3), при швидко прогресуючих пухлинах, т. е. в тих випадках, коли оперативне втручання виконується в умовах значного місцевого та регіонарного поширення пухлини. В останні роки після введення методики великого фракціонування дози передопераційна променева терапія може з успіхом застосовуватися і при вузлуватих пухлинах меншого розміру. Передопераційна променева терапія з великим фракционированием дози, що займає всього 4 - 5 днів, скорочує втрати часу, властиві опроміненню зі звичайним фракціонуванням дози [Александров Н. Н. та ін., 1978].
Післяопераційний променеве лікування показано у окремих хворих з множинними метастазами в регіонарних лімфатичних вузлах, що не розпізнаних до операції, а також у випадках, коли хірург не впевнений в радикальності чи абластичності виконаного хірургічного втручання. Післяопераційний променеве лікування проводиться на області, де були виявлені метастатичні вогнища, і на зони, де вони могли бути, але залишилися поза полем хірургічного втручання (надключична або парастеріальная).
Істотним недоліком хірургічного методу лікування і променевої терапії є суто локальний вплив на виявлені вогнища пухлини. Багаторічний досвід провідних онкологічних клінік показав, що використання одних місцево-регіонарних методів лікування раку молочної залози (хірургічне або променеве лікування) не в змозі вирішити проблему боротьби з віддаленим метастазуванням. Висока ймовірність раннього лімфогематогенного поширення раку молочної залози призводить до того, що при досягненні пухлиною клінічно визначаються розмірів нерідко мова йде про фактично диссеминированном процесі з наявністю клінічно прихованих віддалених метастазів в різних органах. Це підтверджується численними клінічними спостереженнями, які показують, що навіть при I -II стадіях раку молочної залози 15 - 20% хворих в подальшому гинуть від віддалених метастазів пухлини.
Тому в останні роки прогрес у лікуванні раку молочної залози зв`язується з широким застосуванням комплексного лікування, що включає поряд з місцево-регіонарним (оперативно-променевим) і загальні впливу, такі як хіміотерапія і гормонотерапія. За останні роки відзначається як абсолютний, так і відносний зростання застосування комплексних методів лікування. У більшості клінік комплексний метод лікування використовується головним чином у хворих на рак молочної залози III стадії, т. Е. У хворих зі значним місцевим або регіонарним розповсюдженням пухлинного процесу (Т2 - 3N2 -ЗМ0). З огляду на сучасні тенденції ширшого застосування додаткової хіміотерапії не тільки при місцево-і регіонарний поширених, але і при відносно обмежених пухлинах молочної залози (Т1 - 2N0- 1М0), в найближчі роки слід очікувати подальшого збільшення частки комплексних методів лікування. Сучасні розрахунки показують, що хіміотерапія повинна застосовуватися в комплексі лікувальних заходів у 60 - 70% хворих на рак молочної залози [Димарский Л. Ю., бавлю Я. Л., 1976- Демидов В. П. та ін., 1977- Святухіна О. В., 1981- Adjuvant chemotherapy of breast cancer, 1984].
Слід, однак, застерегти від надмірного захоплення хіміотерапією у всіх без винятку хворих на рак молочної залози. До теперішнього часу вироблені протипоказання до використання деяких сучасних хіміотерапевтичних засобів [Гершанович М. Л., 1982-
Семіглазов В. Ф., 1979]. Так, наприклад, проведення додаткової хіміотерапії алкилирующими агентами і антиметаболитами недоцільно у хворих з надниркової і інволютивно формами раку молочної залози, оскільки при початкових стадіях вона не покращує віддалені результати лікування, а при поширених - навіть може погіршити їх. Спільними протипоказаннями для хіміотерапії у хворих на рак молочної залози можуть з`явитися серцево-судинна недостатність II і III ступенів, істотні порушення функції печінки і нирок, виражена лейкопенія і тромбоцитопенія, декомпенсований цукровий діабет, похилий вік хворого з явною віковою патологією.
В даний час при хіміотерапії раку молочної залози найчастіше використовуються наступні групи препаратів: 1) алкилирующие хіміотерапевтичні засоби (тіофосфамід, бензотеф, дійодбензотеф, циклофосфан) - 2) антиметаболіти (5-фторурацил, метотрексат, фторафур) - 3) алкалоїди (вінкристин, вінбластин ) - 4) протипухлинні антибіотики (адриамицин, карміноміцін) [Семіглазов В. Ф. та ін., 1986].
гормональне лікування засноване на встановлених фактах впливу деяких залоз внутрішньої секреції (яєчників, щитовидної залози, надниркових залоз, гіпофіза) на перебіг раку молочної залози. У регуляції діяльності молочної залози беруть участь не менше 13 гормонів [Дильман В. М., 1983]. Найбільш важливим з них вважаються естрогени, прогестерон і пролактин, що володіють стимулюючим впливом на клітини раку молочної залози. Хоча механізм дії гормональних чинників залишається не зовсім ясним, все ж встановлений факт можливості управління пухлинним ростом в сторону його уповільнення або зупинки становить певний практичний інтерес [Endocrine therapy of breast cancer, 1986].
Запропоновані способи гормонального лікування раку молочної залози можуть бути згруповані таким чином.
Прямі аблатівная впливу на ендокринні залози з метою усунення джерела циркулюючих гормонів, стимулюючих або підтримують зростання раку молочної залози:
- на яєчники - шляхом двосторонньої оваріектомії;
- на наднирники, які продукують кортикостероїди і естрогени, шляхом адреналектоміі;
- на гіпофіз як регулюючий центр обміну гормонів шляхом гіпофізектоміі.
Руйнування гіпофіза може бути здійснено і за допомогою внутритканевого введення радіоактивних препаратів або заморожуванням (криохирургия), а в останні роки - за допомогою зовнішнього опромінення пучком протонів.
Непрямі фармакологічні впливу на секреторну функцію ендокринних залоз шляхом введення гормональних препаратів.
Відео: Сучасні методики лікування раку молочної залози. Науково-практична конференція
Останні методи є гормонотерапией у вузькому і більш правильному значенні цього терміна.
В даний час при раку молочної залози вживаються наступні групи гормонів і негормональних препаратів, що надають дію на функцію ендокринних залоз і змінюють гормональний обмін: тиреоїдні препарати (тиреоїдин, тиреокальцитонин), андрогени (тестостерону пропіонат, сустанон-250), естрогени (Синестрол), кортикостероїди (преднізолон, дексаметазон), прогестини (оксипрогестерона капронат), антиестрогенні препарати (тамоксифен, нафоксідін, кломифен), інгібітори наднирників, викликають «хімічну» адреналектомію (Хлодитан, аминоглютетимид), інгібітори гіпофіза (леводопа, бромкриптин, або парлодел).
Відповідно зміни уявлень про закономірності гормональної регуляції тканини молочної залози в фізіологічних і патологічних умовах, появи нових відомостей про фактори, що характеризують біологічні особливості пухлини (статевий хроматин, рецептори до стероїдних гормонів), змінювалися свідчення і види гормонального лікування від «профілактичного» використання її у всіх хворих на рак молочної залози до утримання від гормонотерапії до появи віддалених метастазів. В даний час основним показанням до застосування того чи іншого виду гормонотерапії в комплексі інших лікувальних заходів служить значне місцеве і регионарное поширення пухлинного процесу (Т2 -4N2 -ЗМ0) або наявність віддалених метастазів пухлини (Ml).
В останні роки для оцінки гормональної чутливості запропонована методика визначення в тканини пухлини рецепторів естрогенів, прогестерону і деяких інших гормонів. Вважають, що при наявності в пухлині рецепторів естрогенів хворі на рак молочної залози можуть підлягати ендокринних впливів на яєчниках і надниркових залозах. Разом з тим стає очевиднішим, що визначення показань до гормонотерапії і вибір виду гормонального лікування з односторонньою орієнтацією тільки на властивості пухлини (статевий хроматин, рецептори до стероїдних гормонів) або властивості організму (стан менструальної функції, вік) нерідко приречені на невдачу. Необхідний комплексний підхід з урахуванням як біологічних властивостей пухлини, так і індивідуальних особливостей організму хворий.
Облік обґрунтованих в НДІ онкології ім. проф. Н. Н. Петрова патогенетичних форм раку молочної залози (тиреоїдної, яєчники, надниркової, іволютівной) дозволяє більш об`єктивно і індивідуально підходити до вибору і планування гормонотерапії при раку молочної залози III - IV стадій. Принципово гормонотерапія повинна бути спрямована на придушення стероідообразовательной функції надниркових залоз у хворих з надниркової формой- тривале використання естрогенів у хворих з інволютивно формой- на нормалізацію функції щитовидної залози у хворих з тиреоїдною формой- вимикання функції яєчників, антиестрогенні заходи, а також інгібування функції гіпофіза для зниження секреціїпролактину у хворих з яєчникової формою раку молочної залози.
Що стосується ще одного «системного» методу впливу при раку молочної залози - імунотерапії, то говорити про неї як про самостійне методі поки ще рано. В даний час мова йде головним чином про спроби використання в якості додаткового фрагмента до хіміотерапії неспецифічної стимуляції клітинних захисних реакцій організму за допомогою мікробних антигенів - БЦЖ, синьогнійної палички, біологічно активних полісахаридів типу зімозана або продигиозана, стимуляції Т-лімфоцитів левамизолом, пересадкою ембріональної вилочкової залози або введенням тимозина (тімолін). Є поодинокі повідомлення про можливість проведення специфічної імунотерапії при раку молочної залози.
Мабуть, цей метод може відкрити великі перспективи підвищення ефективності лікувального впливу після більш детального дослідження імунологічних взаємозв`язків між організмом і пухлиною і оцінки всього комплексу реакцій протипухлинної резистентності.
На закінчення слід підкреслити, що тільки на шляху раціонального місцево-регіонарного лікування адекватної ступеня поширення пухлинного процесу, що доповнюється загальними (хіміогормональнимі) заходами з метою впливу на приховані віддалені метастази пухлини, бачиться в найближчі роки прогрес в лікуванні раку молочної залози. При цьому головним резервом підвищення ефективності лікування залишається, звичайно, поліпшення ранньої (своєчасної) діагностики цього поширеного захворювання.
