Види хіміотерапії пухлин, вибір цитостатиків - загальна онкологія

Види хіміотерапії пухлин. Як видно вже з одного переліку препаратів і характеристики способів їх введення (див. Табл. 31), переважна більшість цитостатиків призначене для застосування всередину, внутрішньовенно, внутрішньом`язово або підшкірно і тільки частина - в серозні порожнини, інтратекально, інтравезікальние (інстиляції розчинів в сечовий міхур ) або зовнішньо. Сучасні методи хіміотерапії злоякісних новоутворень поділяються відповідно до цих можливостям. Загальні лікарські впливу за допомогою цитостатичних засобів, спрямовані на придушення зростання новоутворень, відносять до системної хіміотерапії, а всі інші, здійснювані з розрахунку впливу підвищених концентрацій препаратів на пухлинний осередок, - до регіонарної або локальної.
Системна хіміотерапія має на увазі введення протипухлинних препаратів одним із зазначених вище способів загального впливу в залежності від місцевоподразнювальної ефекту, метаболізму та інших особливостей фармакокінетики цитостатиків в організмі. При так званої регіонарної хіміотерапії розчини препарату у відносно високої концентрації підводяться до пухлини через ізольований повністю (перфузія) або частково (внутрішньоартеріальна інфузія) кровотік, а також по лімфатичних шляхах (ендолімфатична терапія). У локальної, в тому числі внутриполостной, хіміотерапії використовується та ж ідея обмеженого впливу високих концентрацій цитостатиків на пухлину, недосяжного при системному введенні через можливі тяжкі побічні ефекти. До локальної хіміотерапії відносяться зовнішні аплікації препаратів в різних лікарських формах (зазвичай в мазі, розчинах) безпосередньо на пухлину, пухлинні виразки, введення їх в серозні порожнини, внутриплеврально і внутрішньочеревно (як правило, тільки при специфічних випотах), інтратекально (в ликворное простір) і інтравезікальние (в сечовий міхур). Інтратуморальние ін`єкції цитостатиків в даний час практично не застосовуються через виникнення важких місцевих некрозів.
У зв`язку зі специфікою злоякісного росту, що полягає у виникненні первинної пухлини і її метастазів практично в будь-яких органах, включаючи недоступні регіонарних або локального впливу, провідна роль залишається за системної хіміотерапією, принципово забезпечує цитостатическое вплив на пухлинні вогнища, де б вони не знаходилися. Певний виняток становлять первинні і метастатичні новоутворення ЦНС, захищені від впливу переважної більшості цитостатиків гематоенцефалічний бар`єр, через який проникають тільки деякі з них.
Хіміотерапія зазвичай застосовується як метод лікування первічнораспространенних форм, рецидивів і метастазів злоякісних пухлин. Поряд з цим вона може бути використана також для профілактики прогресування латентних (субклинических) пухлинних вогнищ, що залишаються і після «радикального» хірургічного втручання. Така хіміотерапія, що є компонентом комбінованого або комплексного лікування, носить назву додаткової, або ад`ювантної.
У клінічній практиці, крім того, прийнято розглядати два види хіміотерапії пухлинних захворювань в залежності від того, чи проводиться вона одним препаратом (монохимиотерапия) або декількома (комбінована хіміотерапія, поліхіміотерапія) - послідовно або одночасно.

Принципи раціонального вибору цитостатиків для хіміотерапії пухлин

Як для монохіміотерапії, так і, особливо, комбінованої хіміотерапії вирішальне значення мають уявлення про протипухлинну «спектрі», механізм дії та побічні ефекти цитостатиків. При плануванні будь-якого з видів хіміотерапії можна не враховувати, що в силу певної органотропності препаратів, специфіки гистогенеза і біології пухлин, що виходять з різних тканин, кожен із застосовуваних у практиці цитостатиків інгібує в основному на порівняно невелику групу злоякісних новоутворень. Для цитостатиків з відносно «широким» спектром протипухлинної дії ці групи зазвичай складають всього 5 - 8 видів злоякісних новоутворень, з яких в першу чергу тільки частина можуть насправді вважатися високочутливими до даного засобу. Відомі хіміотерапевтичні агенти з виключно вузько дією, завдяки чому їх вдається використовувати для лікування хворих з пухлиною всього однієї локалізації (як, наприклад, хлодитан в хіміотерапії злоякісних новоутворень кори надниркової залози та стрептозотоцин при інсулома). Подібна більша або менша спрямованість протипухлинної дії висуває в якості першого умови раціональної хіміотерапії адекватний вибір препарату відповідно локалізації новоутворень. Великий досвід клінічної хіміотерапії в зазначеному аспекті, детально аналізується в спеціальних інструкціях [Ларіонов Л. Ф., 1962- Блохін Н. Н., Переводчикової Н. І., 1984- Clarysse A. et al., 1976- Cline М., Haskell Ch., 1980], узагальнено в табл. 32, яка містить відомості про цитостатиками, активних при даному виді пухлини, з поділом їх за черговістю показань до застосування на так звані засоби «1-го і 2-го ряду» *.

* Не включені злоякісні пухлини, практично резистентні до всіх відомих цитостатикам, але вельми чутливі до гормонального лікування (рак ендометрія, передміхурової залози). Крім того, в ній не згадуються викликають регресію новоутворень через ендокринні механізми антіестрогени, гормони, їх синтетичні аналоги (глюкокортикоїди, тиреоїдні гормони, андрогени, естрогени і прогестини), здатні в комбінації з цитостатиками посилити їх терапевтичні ефекти.

ТАБЛИЦЯ 32. Принципи вибору цитостатиків для хіміотерапії хворих із злоякісними новоутвореннями різних локалізацій

Адекватний підбір цитостатика за принципом, використаному в побудові табл. 32, навіть щодо високочутливих до хіміотерапії злоякісних пухлин першої групи аж ніяк не забезпечує незмінного успіху лікарського лікування. Насправді клінічне лікування з допомогою цитостатичних препаратів досягається у переважної більшості хворих (понад 90%) поки тільки при хоріонепітеліоме і лімфомі Беркітта. Частота ремісій при інших пухлинах тієї ж групи коливається від 90 до 60%. У хворих з пухлинами, «щодо чутливими до цитостатика» (II група), той же показник складає 30 - 60% при можливе продовження життя в результаті хіміотерапії. У III групі новоутворень відсоток ремісій ніколи не перевищує 50% і зазвичай знаходиться в межах 25- 40%, причому, як правило, цитостатична терапія може збільшити тривалість життя лише у хворих з безпосереднім позитивним ефектом. Для хворих з пухлинами, включеними в IV групу, характерна низька частота ремісій (менше 25%), в переважній більшості часткових і вкрай нетривалих. Таким чином, доводиться спостерігати явища первинної ( «природною») резистентності злоякісних новоутворень до існуючих цитостатикам.
Орієнтир на локалізацію пухлини не завжди достатній для «прицільної» хіміотерапії. При деяких злоякісних новоутвореннях, що відрізняються різноманіттям морфологічних варіантів (наприклад, раку легені) або неоднорідністю будови (змішані пухлини яєчка), об`єктивна оцінка показань до хіміотерапії і оптимальний вибір її виду можливі виключно з урахуванням цього фактора. У разі дотримання перерахованих принципів адекватного і диференційованого підходу до хіміотерапії пухлин ймовірність отримання лікувальних ефектів зазвичай знаходиться в межах статистичних показників, характерних для відповідних (I -IV) груп новоутворень. Прогнозувати ж заздалегідь ефект хіміотерапії в кожному окремому випадку вельми складно внаслідок великих індивідуальних коливань чутливості пухлин одних і тих же локалізацій і морфологічних варіантів до певного цитостатиками або комбінації препаратів.