Основні завдання та методи роботи патоморфолога в онкології - загальна онкологія
Мабуть, ні в одному з розділів медицини так чітко не виступає значимість ролі патоморфолога, як в онкології. Пов`язано це з постійним збільшенням обсягу патоморфологічних досліджень і з підвищенням їх ролі в діагностиці, профілактиці та лікуванні онкологічних хворих.
Збільшення обсягу досліджень відбувається за рахунок таких чинників, як зростання захворюваності на злоякісні новоутворення і відповідне збільшення ліжкового фонду для онкологічних хворих-вдосконалення хірургічної тактики, що супроводжується збільшенням обсягу операцій, а звідси збільшенням і числа біопсій (патогістологічних і цитологічних). Справа в тому, що дослідження біоптату визнано найбільш достовірним методом діагностики пухлин, особливо на ранніх стадіях, і від точності його залежать подальше лікування і життя хворого-у зв`язку з цим встановилося положення про те, що без морфологічної верифікації оперувати НЕ рекомендуется- тому біопсія проводиться майже кожному третьому хворому. Матеріал біопсій виключно різноманітний: це не тільки шматочки тканин, віддалені хірургічно, але і екськрети і секрети, мазки, зіскрібки, пунктати і інші матеріали.
Успіхи лікування і збільшення числа лікувальних процедур (променева терапія, хіміотерапія, гормонотерапія) вимагають також додаткової морфологічної (гістологічної і цитологічної) верифікації перед початком лікування. Крім того, необхідність морфологічного (гістологічного та цитологічного) контролю в процесі лікування і в його кінці (так званий лікувальний патоморфоз) також пов`язана з додатковими морфологічними дослідженнями.
Розширення профілактичних заходів, пов`язане з величезним зростанням цитологічних досліджень, з одного боку, і зі збільшенням числа оперативних втручань з приводу різного роду передракових станів, які виявляються при профілактичних оглядах, в шкірі, прямій кишці, матці, молочній залозі та інших органах, - з іншого , дає додаткові матеріали для морфологічного дослідження.
Розвиток методик ендоскопічних досліджень, що супроводжуються, майже як правило, одночасним забором матеріалу для гістологічного і цитологічного дослідження, і різко розширилися можливості діагностики пухлин порожнистих органів (стравохід, шлунок, кишечник, сечовий міхур, а також трахеї, бронхів), серозних порожнин також дають морфології великий гістологічний і цитологічний матеріал.
Діагностика є одним з основних завдань патоморфолога-онколога. При цьому визначають: 1) характер патологічного процесу (пухлина, гранульома, запалення) - 2) гістологічну належність пухлини, напрямок і ступінь диференціювання її елементів-3) доброякісність або злоякісність пухлини-4) межі поширення процесу для формування тактики лікування (хірургічного, променевого , хіміотерапевтичного, гормонального), а також для складання прогнозу захворювання.
Гістопатогенетіческій аналіз
Як цілком справедливо зазначав М. Ф. Глазунов (1959), обмежити завдання діагностики рішенням тільки перерахованого вище кола питань, навіть в процесі поточної роботи, було б неправильним. Повноцінний патологоанатомічний діагноз повинен відповідати на питання і про гисто- і патогенезі кожного випадку новоутворення в тій мірі, в якій характер матеріалу дозволяє про це судити. У зв`язку з цим не можна обмежуватися мікроскопічним будовою лише самої пухлини. Для правильного судження про морфо- і гістогенез досліджуваної пухлини необхідно вивчення стану фону, на якому вона розвивається. Мається на увазі слизова оболонка шлунка, матки, сечового міхура, а також фонові процеси при раку інших органів (молочна залоза, передміхурова залоза та ін.). Гістологічне дослідження матки, труб, яєчників при пухлинах одного з цих органів має суттєве значення при аналізі рушійних сил новообразовательного процесу в його цілісності.
Клініко-морфологічні зіставлення
Слід зазначити, що як практична морфологічна діагностика, так і гістопатогенетіческій аналіз онкологічного матеріалу неможливі без тісної співпраці патоморфолога і клініциста. При відсутності такої співпраці або формальному його характері страждає діагностика, а отже, і хворий. В основі неповноцінною клінічної інформації часто лежить помилкова думка клініциста про те, що патоморфолог в мікропрепараті може і повинен побачити і зрозуміти все, що його, клініциста, цікавить. На жаль, і деякі патологоанатоми не розуміють важливості і необхідності клініко-морфологічного підходу при дослідженні матеріалу біопсії і операційного матеріалу і тим самим збіднюють свої діагностичні можливості.
інтраопераційна діагностика
Патоморфолог може бути дуже корисний хірурга в умовах интраоперационной так гіки, визначаючи ступінь поширення раку в черевній порожнині при раку шлунково-кишкового тракту, яєчників, матки і в грудній порожнині при раку легкого.
Визначаючи глибину інвазії при мікроінвазивних раках шийки матки і ендометрію, при поверхневих формах раку шлунка і т. Д., Патолог сприяє формуванню подальшої післяопераційної тактики лікування для кожного конкретного хворого. Виключно важлива роль патолога під час операцій з приводу пухлин опорно-рухового апарату в плані визначення обсягу хірургічного втручання. Серед новоутворень кісток (еозинофільна гранульома, хондробластома), які не потребують радикальних операцій, але важких в ряді випадків для діагностики (клінічної та рентгенологічної), вирішальним при визначенні обсягу операції є правильний морфологічний діагноз.
Патологу повинні бути добре відомі характер зростання відповідної пухлини, особливості рецидивів і метастазування. Має рацію A. Stout (1957), кажучи, що в обов`язки патолога входить не тільки визначення природи пухлини, а й інформація щодо особливостей перебігу даної пухлини конкретної локалізації, у конкретного хворого в залежності від віку і методу лікування. Так, наприклад, лейоміома підшкірної клітковини не вимагає високого радикалізму операції, в той час як при локалізації в заочеревинному просторі, особливо у дітей, необхідна велика радикальність в зв`язку з гіршим прогнозом. Далі, так звана внутрішньом`язева миксома, клінічна картина якої може свідчити на користь злоякісності, гістологічно легко впізнавана, і патолог може застерегти хірурга від радикальної операції. Відомо, що навіть при простій, умовно-радикальної ексцизію ці пухлини рецидивують дуже рідко. У випадках міксоідная ліпосарком при визначенні оперативної тактики певну роль відіграють розміри пухлини, її локалізація і вік хворого. Так, при великих розмірах пухлини у літніх осіб і при несприятливій локалізації (верхня третина стегна) ризик операції для хворого вище, ніж залишення пухлини і подальша променева терапія.
Зайве говорити про те, наскільки патолог потребує відомостях клінічного порядку, бо далеко не завжди можна прийняти остаточне рішення тільки по морфологічної картини пухлини, що спостерігається під мікроскопом. Досить часто відомості про локалізацію, віком хворого і клінічному перебігу процесу є вирішальними у визначенні його природи. При цілому ряді так званих псевдопухлинних утворень (нодулярний фасциит, променевої фіброматоз, фіброматоз шиї, долонь, підошов і ін.), Що мають формальну спільність з саркомами і, зокрема, з фібросаркомами, бо в основному ці процеси йдуть з вираженою фібропластікой, а також у випадках сумнівно пухлинних процесів м`яких тканин (черевна ксантогранулема, нодулярний теносіновіт, осифікуючий і пролиферирующий міозит), при недостатньому обліку клінічної симптоматики та локалізації можливі гіпердіагностика і невиправдано радикальні операції, що калічать.
Існує кілька різновидів біопсій. Вибір одного з трьох методів отримання матеріалу (аспіраційна, інцизійна і Ексцизійна біопсія) залежить від локалізації, розміру і передбачуваного діагнозу первинної пухлини [Rosai J., Ackerman L., 1979].
Існує два методи аспіраційної біопсії. В одному випадку з аспірованої тканини готують мазки, і дослідження матеріалу проводиться, як при ексфоліативний цитологічному дослідженні. В іншому при використанні голок великого діаметру отримана тканина фіксується у формаліні і проводиться, як матеріал звичайної біопсії.
Так як аспіраційна біопсія має ряд недоліків в порівнянні з інцизійна (наприклад, маленький шматочок тканини), її рекомендують виконувати в тих випадках, коли відкриту біопсію з якихось причин виконати не вдається. Існують ситуації, де метод отримання матеріалу особливо результативним, наприклад в діагностиці раку передміхурової залози, де аспіраційна біопсія стала звичайним методом. Аспіраційна біопсія використовується для отримання матеріалу з середостіння, неоперабельного раку молочної залози, периферичного раку легені з інвазією плеври. Вона з успіхом виконується в разі метастатичного раку печінки, розростання в параметрии раку шийки матки і особливо корисна при пухлинах, що локалізуються в хребті, а також при дослідженні лімфатичних вузлів.
Однак при виконанні аспіраційної біопсії потрібно завжди пам`ятати про можливість імплантації пухлини по ходу голки.
Мабуть, найпоширенішим методом отримання матеріалу для морфологічного дослідження є інцизійна біопсія, яка виконується за допомогою скальпеля або спеціального пробійника. При наявності великих покривається виразками пухлин, розташованих в шкірі або слизовій оболонці, важливо матеріал взяти з краю пухлини із захопленням маленького фрагмента нормальної тканини, так як в біоптаті, взятому з центру новоутворення, часто видно тільки запальна реакція і некробіотичні зміни. Винятком з цього правила є біопсії, що виконуються для виключення злоякісної трансформації ворсинчатой аденоми товстої кишки. В цьому випадку для встановлення інвазії взяття матеріалу має проходити через центр освіти і на достатню глибину, щоб включити підлягає строму.
З отриманим матеріалом слід поводитися обережно, щоб уникнути його деформації і привнесення артіфіціальних змін. Тому для отримання біоптату можна використовувати «гарячий ніж», так як при цьому гістологічна картина у країв шматочка внаслідок дії високої температури може бути настільки спотворена, що поставити мікроскопічний діагноз вкрай важко або взагалі неможливо.
Для більшості дрібних пухлин виконання ексцизійної біопсії виявляється кращим, так як в цьому випадку вона має діагностичне та лікувальне значення. При виконанні ексцизійної біопсії матеріал слід видаляти одним блоком для збереження топографічних співвідношень. Це вкрай важливо при оцінці стану поліповідних раків товстої кишки, де треба встановити наявність інвазії їх підстав. Цілком очевидно, що якщо пухлина видаляти фрагментами, го це питання вирішити не можна.
Морфолог повинен прагнути отримати інформативний матеріал, забираючи шматочки як з периферії, так і з центру пухлини. При цьому недостатньо описати колір, консистенцію і розмір пухлини, необхідно ретельно досліджувати поширеність процесу і загальний тип новоутворення. Шматочки можуть містити «небезпечні» області, близько розташовані до країв рани. Саме тому хірургу і патологоанатома слід вивчити, ці ділянки в правильно орієнтованих зрізах для тою, щоб довести або відкинути адекватність обсягу оперативного втручання. Якщо видалення пухлини виконано неадекватно, то патологоанатом повинен вказати місце, де висічення пройшло через пухлину. В цьому випадку хірург може використовувати цю інформацію або для подальшої термінової операції, або для подальшого контролю.
Мікроскопічна опис пухлини включає детальну оцінку структури, змін ядра, ст роми і т. Д. Деякі з цих змін важливі для патологоанатома, але не обов`язкові для клініциста. Морфолог повинен представити клініцисту в першу чергу інформацію, яка має значення для прогнозу і лікування. Наприклад, певні пухлини молочної залози (ураження з папілярним зростанням, слизовий рак і медулярний рак з лімфоїдної стромой) мають кращий прогноз, ніж багато інших гістологічні типи новоутворень цього органа. Клінічно важливим є ставлення пухлини до навколишніх тканин. Добре відмежований рак з дегенеративними змінами і лімфоцитарною інфільтрацією може дати більшу виживаність, ніж інвазірует пухлина.
Обговорюючи різні методи отримання матеріалу для морфологічного дослідження, слід підкреслити важливість термінової біопсії. Діагностика на заморожених зрізах має велике значення, так як допомагає хірургу вибрати відповідну тактику біля операційного столу. Перш ніж представити діагноз, патологоанатом повинен мати всі клінічні дані, що мають відношення до випадку. Якщо хворому в минулому була проведена операція або біопсія, то необхідно заздалегідь ознайомитися зі зрізами, щоб порівняти їх з матеріалом, отриманим на терміновій біопсії. В операційній морфолог може оглянути поразку in situ і іноді вказати місце взяття біоптату. Хоча питання про лікування вирішується хірургом, обговорення випадку може надати йому істотну допомогу.
лікувальний патоморфоз
Визначаючи ступінь диференціювання конкретної злоякісної пухлини - раку молочної залози, шкіри, шийки матки, гортані і ін., Патологоанатом дає відомості, за якими можна судити про радиобиологических властивості пухлини. При оцінці ступеня диференційованості пухлинних клітин враховуються такі деталі, як секреторна активність пухлинних клітин, число недиференційованих клітин, мітози і т. П. Гістологічне підрозділ раку за ступенем диференціювання клітин (малігнограмма), що застосовується в ряді випадків, дозволяє намітити лікування і прогноз злоякісних пухлин, так як в цілому прогноз при низькодиференційованих або анапластіческіх пухлинах гірше, незважаючи на більш високу їх променеву чутливість в порівнянні з більш диференційованими пухлинами.
Однак слід мати на увазі, що морфологічні особливості пухлини не є рівнозначним виразом її біологічних властивостей. Крім того, між різними ступенями диференціювання може не бути різкого розмежування, і сама оцінка ступеня диференціювання значною мірою суб`єктивна.
Поряд з оцінкою ступеня диференціювання злоякісної пухлини, яку клініцист використовує для визначення плану лікування, патолог в змозі дати відомості про те, в якій мірі те чи інше лікування (променеве, хіміотерапевтичне, гормональне) впливає на конкретну пухлина. Якщо в процесі лікування брати матеріал для гістологічного чи цитологічного дослідження, то патологоанатом може визначити, чи наступили в пухлини зміни, що свідчать про тій чи іншій мірі ефективність застосованого лікування. Використовуються такі показники, як число мітотичних фігур, число клітин з ознаками некрозу, зміна всієї структури пухлини, характер реакції строми, а також гістохімічні критерії.
Іншими словами, патолог грає дуже важливу роль у формуванні найбільш раціональної тактики лікування онкологічного хворого, повідомляючи клініцисту відомості про диференціювання пухлини, про ступінь чутливості її до різних видів лікування, про ступінь поширеності пухлинного процесу, а також про можливості поведінки конкретної пухлини в залежності від локалізації її і віку хворого.
Очевидно, що найкращим підходом до кожного хворого є спільне обговорення випадку за участю клініциста, рентгенолога, патоморфолога і цитолога.
