Лікування хворих на рак стравоходу - загальна онкологія
ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ЗЛОЯКІСНИМИ ПУХЛИНАМИ ОКРЕМИХ локалізації
Цей посібник має на меті виклад основних положень і концепцій сучасної експериментальної і клінічної онкології. Разом з тим було визнано за необхідне викласти загальні принципи терапій пухлин основних локалізацій, які з найбільшою повнотою відображають сучасні погляди на хірургічні, променеві, лікарські, комбіновані і комплексні методи лікування онкологічних хворих, а також межі та можливості їх застосування.
РАК СТРАВОХОДУ
В даний час радикальним методом лікування злоякісних пухлин стравоходу є хірургічний, ефект якого може бути посилений в певній клінічній ситуації за допомогою передопераційного опромінення.
Впровадження сучасних методів знеболення та створення відділень інтенсивної терапії дозволили знизити післяопераційну летальність і одночасно істотно розширити показання до оперативного втручання у хворих, в тому числі і літнього віку, з різними супутніми захворюваннями.
Вибір методу оперативного лікування раку стравоходу грунтується на оцінці ступеня поширення пухлини, стану хворого і в значній мірі визначається локалізацією пухлини в стравоході. Чим вище в стравоході розташовується пухлина, тим менше шансів на успішний результат оперативного втручання. У той же час при пухлинах нижнегрудного відділу стравоходу оперативні методи лікування є провідними, тоді як методи променевого лікування малоефективні.
В цілому хірургічна тактика в значній мірі визначається рівнем поразки стравоходу. Так, при раку черевного і нижнегрудного відділів стравоходу показана одномоментна чресплевральним резекція стравоходу і кардії з накладенням внутрішньогрудинного стравохідно-шлункового анастомозу.
Операцією вибору при раку стравоходу повинна вважатися внутрігрудного його викорінення за методом Добромислова - Торека, при якій може бути видалений практично весь стравохід разом з параезофагеальной жирової клітковиною і ув`язненими в ній лімфатичними вузлами, що забезпечує дотримання обов`язкового принципу зональності і футлярности оперативного втручання. В подальшому проводиться пластика різними відділами шлунково-кишкового тракту через 2 - 6 міс., Що залежить від загального стану хворого і відсутності ознак прогресування захворювання. Вибір езофагопластікі повинен вирішуватися індивідуально з урахуванням загального стану хворого і особливостей кровопостачання передбачуваного трансплантата. При операціях з приводу раку верхнегрудного відділу стравоходу езофагіт доводиться формувати високо на шиї, тому тонка кишка не завжди може бути використана для заміщення стравоходу в силу вираженого сегментарного будови судин її брижі. Найбільш оптимальною з хірургічної і функціональної точок зору є пластика стравоходу різними відділами товстої кишки. Можливий варіант езофагопластікі стеблом з великої кривизни шлунка. В цьому випадку гастростомія виконується шляхом викроювання антіперістальтіческіе стебла з нижньої третини великої кривизни шлунка, а потім на відновлювальному етапі він подовжується і виводиться предгрудінно на шию, де і виконується анастомоз з проксимальним відрізком стравоходу. При неможливості виконання радикальної операції та дедалі більшої дисфагии можуть бути показані паліативні операції, спрямовані на усунення непрохідності стравоходу. Результатом паліативної операції є не тільки збільшення тривалості життя, а й усунення тяжких симптомів основного захворювання, т. Е. Поліпшення якості життя хворого. У переважній більшості випадків для досягнення цієї мети застосовується гастростомія. При розташуванні пухлини в абдомінальному відділі стравоходу можливе накладення обхідного гастроезофагоанастомоза.
Віддалені результати оперативного лікування раку стравоходу чи можуть бути визнані задовільними. Термін більше 5 років без рецидиву захворювання переживають не більше 20% хворих. До теперішнього часу не існує скільки-небудь ефективних методів хіміотерапії пухлин стравоходу, хоча дослідження в цьому напрямку ведуться досить інтенсивно.
Прогрес, досягнутий в лікуванні раку стравоходу за останнє десятиліття, в першу чергу слід пов`язати з широким впровадженням в клінічну практику комбінованих методів лікування, що поєднують хірургічне втручання з променевою терапією. Застосування променевої терапії підвищує операбельность, абластічность хірургічного втручання і в середньому покращує віддалені результати лікування раку стравоходу на 10-15%.
Існують два різних варіанти комбінованого лікування раку стравоходу з використанням передопераційного опромінення.
Одним з них є радіаційний вплив за стандартною схемою фракціонування зони: по 2 Гр щоденно 5 разів на тиждень до сумарної дози (СОД) 40 - 50 Гр -з подальшим оперативним втручанням. Однак застосування цього варіанту опромінення хоча і призводить в більшості випадків до зменшення розмірів пухлини, але різко ускладнює виконання хірургічного втручання, яке і без того відрізняється великою складністю. Це зумовлено підвищеною небезпекою ушкодження стравоходу при його мобілізації і значною кровотечею тканин, що є наслідком постлучевих змін у вигляді променевого ендартеріїту з розширенням судинного ложа, застійної гіперемією і рубцеві зміни тканин параезофагеальной зони.
У той же час результативність подібного варіанту комбінованого лікування не перевищує таку, якщо в передопераційному періоді використовується концентрована крупнофракціонная радіотерапія. У практичних закладах охорони здоров`я слід виконувати тільки цей другий варіант опромінення, бо радіотерапія в концентрованому режимі, приводячи до летальних пошкоджень активнопроліферуючих клітин паренхіми пухлини, пригнічення репродуктивної і имплантационной здатності сублетальлними пошкодження клітин, що не ускладнює хід операції, не є перешкодою для будь-якого виду хірургічного втручання , не збільшує крововтрати і не впливає негативно на загоєння тканин в післяопераційному періоді, завдяки чому число післяопераційних ускладнень не збільшується.
Концентрована передопераційна променева терапія повинна здійснюватися тільки в тих випадках, коли можна сподіватися на подальше виконання радикальної операції. При призначенні концентрованого опромінення не ставиться на меті зменшити розміри пухлини, а єдиним завданням є викликати летальні і сублетальні пошкодження в пухлинних клітинах і тим самим сприяти підвищенню абластичності хірургічного втручання і зменшення частоти рецидивування.
Комбінованого лікування з використанням концентрованої передопераційної радіотерапії повинні піддаватися хворі на рак стравоходу I, 2a, 2б і 3a стадій по вітчизняній класифікації або зі ступенем поширеності процесу, що відповідає T1N0M0, T1N1M0, T2N0M0, T2N1M0 за системою TNM.
Обсяг передопераційного опромінення планується з урахуванням розмірів, форми росту пухлини, її локалізації в стравоході і топографії регіонарних лімфатичних вузлів. Гамма-терапія проводиться на апаратах типу РОКУС або АГАТ-Р. Перш ніж приступити до радіотерапії виготовляють в натуральну величину топографоанатомічному карти сагиттального (по середній лінії тіла) і поперечного (на рівні центру пухлини) перетинів тіла в тому положенні хворого, в якому буде виконуватися опромінення. Дозиметричне планування має забезпечити рівномірне (в межах 100-80% сумарної ізодозного кривої) розподіл поглиненої дози в пухлині, параезофагеальной жировій клітковині і внутрішньогрудних лімфатичних вузлах, а також в ділянках стравоходу, розташованих на 2 - 2,5 см краніальніше і каудальнее рентгенологічно встановлених верхньої і нижньої меж пухлини. Оперативне втручання необхідно проводити в терміни від 24 до 72 годин після завершення опромінення для того, щоб випередити наступ виражених постлучевих змін тканин в зоні радіаційного впливу, різко ускладнюють виконання і без того непростий операції.
Якщо оперативне втручання закінчилося тільки ревізією органів грудної клітини, то питання про доцільність продовження радіотерапії вирішується індивідуально і завжди з урахуванням курсу проведеного передопераційного опромінення. При відсутності протипоказань (ураження трахеї або бронхів, наявність фістули, здавлення порожнистої або непарної вени, специфічний плеврит) через 2 - 3 тижні. після операції променева терапія, зрозуміло з паліативної метою, повинна бути продовжена, але вже в режимі звичайного фракціонування дози, т. е. по 2 Гр 5 разів на тиждень до СОД 20 Гр.
З огляду на, що в передопераційному періоді методом великого фракціонування вже була підведена доза 20 Гр (ВДФ - 56 од.), То сумарна вогнищева доза за обидва курсу променевої терапії з позицій обліку дозное-тимчасових факторів (ВДФ) складе 80 од. (47 од. До операції з урахуванням перерви в опроміненні на 2 тижні. + 33 од. Після операції в режимі звичайного фракціонування), що згідно з концепцією НСД складе 1 538 од. і не перевищить толерантності нормальних тканин цієї зони.
променеве лікування
Показанням для призначення променевої терапії в якості самостійного методу лікування служить рак стравоходу ШБ стадії по вітчизняній класифікації або поширеність пухлинного процесу, відповідна T2NXM0, T3N0M0, T3N1M0, T3NXM0 по системі TNM, але без наявності фістули, ураження трахеї і (або) бронхів, що визначається на підставі клінічних, рентгенологічних, радіонуклідних та ендоскопічних досліджень.
Крім того, променева терапія показана хворим з меншим ступенем поширеності процесу, т. Е. В I, На, Іб і 111а стадіях, або при T1N0M0, T1N1M0, T1NXM0, T2N0M0, T2N1M0 в тих випадках, коли з тих чи інших причин радикальна операція не може бути здійснена.
Абсолютними протипоказаннями до променевої терапії є:
- наявність фістули;
- ураження пухлиною трахеї або бронхів;
- специфічний плеврит або перикардит;
- кровотеча з пухлини;
- медиастинит.
Радіаційний вплив виконується щодня осередкової дозою 1,8 -2,0 Гр 5 разів на тиждень. У хворих з I, Ila, НБ стадіями по вітчизняній класифікації або при поширеності процесу, що відповідає T1N0M0, T1N1M0, T1NXM0, T2N0M0 за системою TNM, сумарна вогнищева доза доводиться до 69 Гр за 6 -8 тижнів.
При 3a, 3б стадії по вітчизняній класифікації або при поширеності процесу, що відповідає T2N1M0, T2NXM0, T3NPM0, T3N1M0, T3NXM0 по системі TNM, сумарна вогнищева доза повинна становити 40-45 Гр за 4 - 6 тижнів. без перерви, якщо в процесі променевої терапії не виникне яких-небудь ускладнень. У тих випадках, коли приймається рішення проводити опромінення до 60 Гр і особливо при появі променевих реакцій (езофагіт, трахеїт та ін.) Під час здійснення радіотерапії, доцільно застосувати методику розщепленого курсу. Зазвичай перерву в опроміненні на 2 тижні. роблять після підведення дози порядку 30 - 35 Гр методом звичайного фракціонування, після чого радіотерапію продовжують до запланованої раніше СОД.
У хворих з I, 2a, 2б стадіями необхідно опромінювати надключичні лімфатичні вузли, які є регіонарними колекторами для верхнегрудного відділу стравоходу. Опромінення надключичних лімфатичних вузлів проводиться після завершення радіотерапії на первинний осередок за умови повного його лікування і відсутності даних, що вказують на наявність віддалених метастазів. Сумарна вогнищева доза зазвичай становить 45 Гр, підведених за 4,5 тижнів. при щоденному опроміненні 5 разів на тиждень. При 3а і 3б стадіях опромінення носить суто паліативний характер, і первинна пухлина, як правило, не може бути вилікувана методом дистанційної променевої терапії, тому радіаційний вплив на надключичні лімфатичні вузли проводити не потрібно.
