Лікування хворих на рак шлунка - загальна онкологія
Відео: Варіанти ендоскопічного лікування пацієнтів з раннім раком шлунка ч.1
Незважаючи на те, що по захворюваності і смертності рак шлунка в СРСР посідає друге місце серед злоякісних пухлин, в останні роки існує певна тенденція до зниження цих показників. З 1970 по 1985 р питома вага раку шлунка в структурі онкологічної захворюваності знизився з 23,9 до 15,4%, відповідно зменшилася і смертність - з 40,7% до 31,3 на 100 тис. Населення. 5-річна виживаність хворих, які піддалися радикальному лікуванню, становить 46,8%, 10-річна - 25,0% [Напалков Н. П. та ін., 1980], в цілому 5 років живуть 5-15% хворих [Русанов А . А., 1979].
Результати лікування раку шлунка в першу чергу залежать від своєчасного його розпізнавання. За даними японських авторів, якщо поширення пухлини обмежена слизовою оболонкою шлунка, 5-річна виживаність після радикальних операцій досягає 98 - 100% - при проростанні в підслизовий шар цей показник знижується до 75% - при інвазії раку в м`язову і серозну оболонки 5-річна виживаність становить відповідно 50 і 25% [Nicaido Н., 1970]. Чим глибше інвазія пухлини в стінку шлунка і чим більше її біологічна активність, тим інтенсивніше лимфогенное і гематогенне метастазування і тим менше шансів на стійкий лікувальний ефект. Основними факторами, що визначають прогноз після радикального лікування раку шлунка, є анатомічна форма пухлини, ступінь проростання стінки шлунка і наявність або відсутність метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах. При наявності віддалених метастазів пухлини прогноз несприятливий.
Лікувальна тактика при раку шлунка визначається стадією захворювання. При відсутності віддалених метастазів основним і, по суті, єдиним радикальним методом лікування є хірургічний. Операції повинні передувати як діагностичні заходи, спрямовані на визначення ступеня поширення пухлинного процесу, так і лікувальні, спрямовані на підготовку хворого до хірургічного втручання.
Крім ретельного клінічного обстеження (пальпація черевної порожнини і периферичних лімфатичних вузлів, ректальний огляд), необхідні спеціальні діагностичні методи. Обов`язковими є рентгенологічне дослідження, ендоскопія і гастробіопсія. Діагноз повинен бути підтверджений морфологічно. Радіонуклідне дослідження печінки, підшлункової залози і заочеревинних лімфатичних вузлів, ультразвукова діагностика, а при підозрі на асцит і карціноматоз очеревини - лапароскопія, дозволяють виявити віддалені метастази до операції і в багатьох випадках уникнути діагностичних лапаротомії.
Точне визначення поширення пухлини можливо лише після виконання операції, а точніше - після морфологічного дослідження видаленого препарату. Тому стадирование (в тому числі за міжнародною системою TNM) при раку шлунка, по суті, визначає не лікувальну тактику, а прогноз.
Якщо в результаті обстеження хворого переконливих даних про наявність віддалених метастазів не отримано, то в наявності абсолютні показання до операції. Вони можуть виникнути і при наявності віддалених метастазів, коли, наприклад, є стеноз вихідного відділу шлунка з вираженим порушенням евакуації.
Похилий вік, важкі супутні захворювання, анемія, порушення водно-сольового обміну при сучасному рівні медицини не є протипоказаннями до хірургічного лікування раку шлунка (Бернштейн М. І. та ін., 1980). Природно, передопераційна підготовка і корекція порушень гомеостазу необхідні, а їх тривалість і спрямованість визначаються, з одного боку, ступенем вираженості супутньої патології, з іншого - ускладненнями основного захворювання - злоякісної пухлини.
Якщо при лапаротомії констатовано відсутність віддалених метастазів, то виконується радикальна операція. Обсяг і вид її залежать від локалізації пухлини, анатомічної форми і ступеня місцево-регіонарного поширення. Основною вимогою при виконанні радикального хірургічного втручання з приводу раку шлунка є дотримання принципів онкологічного радикалізму - достатню відстань від лінії резекції до краю пухлини і обов`язкове видалення всіх регіонарних лімфатичних вузлів. Вибір доступу і методу відновлення безперервності травного тракту, застосування ручного або механічного шва не мають вирішального значення і можуть визначатися хірургом-онкологом в залежності від його особистих установок. Використання зшивачів скорочує час виконання операції, але при цьому частіше спостерігаються рубцеві зміни в області анастомозу.
Хірург, який оперує хворого з приводу раку шлунка, повинен обов`язково дотримуватися наступних положень: при екзофітних формах досить відступити на 5 см проксимальніше відчутною при пальпації кордону пухлини- при ендофітний (інфільтративних) формах необхідно резецировать орган не менш ніж на 8 см проксимальніше краю новоутворення. Неодмінною умовою є видалення великого і малого сальника, регіонарного лімфатичного апарату. Останній прийнято ділити на 4 басейни лимфооттока [Мельников А. В., 1960]. Перший басейн збирає лімфу від пілороантрального відділу шлунка, прилеглого до великої кривизни. У другій басейн відтікає лімфа від пілороантрального відділу і прилеглої до малої кривизни дистальної частини тіла шлунка. У третій басейн здійснюється відтік лімфи від тіла шлунка, малоїкривизни, кардії, медіальної частини зводу і абдомінального відділу стравоходу. У четвертий басейн збирається лімфа від вертикальної частини великої кривизни і склепіння шлунка. Оскільки велика частина метастазів виявляється в лімфатичних вузлах третього басейну, то при будь-якому вигляді операції необхідно видалити не тільки регіонарні лімфатичні вузли найближчого, але і обов`язково третього басейну. Це досягається перев`язкою лівої шлункової артерії у її заснування.
До радикальних операцій при раку шлунка належать два види втручань: резекція і викорінення (гастректомія). Важливо підкреслити, що тільки ці операції повинні виконуватися при злоякісної пухлини. Невеликі розміри новоутворення ні в якому разі не повинні обмежувати обсяг операції, так як метастази в лімфатичних вузлах досить часто виявляються в ранній стадії захворювання. Резекція виконується при екзофітних пухлинах пилорического і антрального відділу, що поширюються не далі кута шлунка. Як виняток ця операція може бути виконана при ендофітний (інфільтративних) пухлинах, але за умови, що проксимальна межа резекції буде розташовуватися не ближче 8 см від макроскопічно визначається краю новоутворення. Резекція передбачає мобілізацію шлунка з великим і малим сальником, перев`язку лівої шлункової артерії у її заснування, скелетірованіе всієї малої кривизни і перетин шлунка на 3 см дистальніше стравоходу по малій кривизні і на рівні нижнього полюса селезінки по великій кривизні [Русанов А. А., 1979]. Якщо з боку малої кривизни шлунок перетинається на кордоні його з стравоходом, то говорять про гранично субтотальної (тотально- субтотальной) резекції. Операція завершується формуванням гастроентероанастомоза на короткій петлі за способом Більрот-2. Формування гастродуоденоанастомоза (спосіб Більрот-I) можливо рідше, так як при необхідному обсязі резецируемой тканин зближення кукси дванадцятипалої кишки і шлунку часто супроводжується натягом. При зменшенні ж обсягу резекції порушуються вимоги радикалізму щодо відстані лінії резекції від краю пухлини, що є неприпустимим.
Викорінення шлунка (гастректомія) виконується при розташуванні екзофітної пухлини в тілі, кардіального відділу або зводі, при інфільтративних пухлинах будь-якої локалізації або при тотальному ураженні шлунка. Як і при субтотальної резекції, виконується мобілізація шлунка з великим і малим сальником, регіонарним лімфатичних апаратом, перев`язкою лівої шлункової артерії біля основи. Проксимальная лінія резекції залежно від анатомічної форми росту, локалізації та її розмірів може проходити на кордоні стравоходу і шлунка або по проксимальному краю абдомінального відділу стравоходу. При локалізації пухлини в проксимальному відділі шлунка по великій кривизні або тотальному його поразці викорінення шлунка доповнюється спленектомією, так як в цьому випадку зазвичай є метастази в лімфатичних вузлах воріт селезінки.
Проксимальну резекцію шлунка і кардіоектомію не можна вважати операціями радикальними, так як при цих хірургічних втручаннях з сайту не видаляються лімфатичні вузли по ходу правої шлункової артерії і частина великого сальника. Крім того, хірург, щоб уникнути натягу в області шлунково-кишкового анастомозу, часом мимоволі зменшує відстань між дистальної кордоном резекції і краєм пухлини.
Незважаючи на сучасну тенденцію онкохірургії до виконання ощадних операцій, проксимальную резекцію не можна рекомендувати як хірургічного методу лікування раку шлунка.
При поширенні пухлини шлунка на абдомінальний, а іноді і нижнегрудной відділ стравоходу лапаротомию необхідно доповнити Торакотомія (можливе виконання всієї операції з торакального доступу зліва). Після діафрагмотоміі мобілізуються абдомінальний і нижнегрудной відділи стравоходу, проводиться резекція останнього, відступ »не менше 5 см від краю пухлини, і стравохідно-тонкокишковий анастомоз розташовується внутриплеврально.
Післяопераційна летальність після субтотальних резекцій становить 2 - 5% - після резекції шлунка - 5 - 20% - 5-річна виживаність визначається не обсягом операції, а стадією захворювання і коливається в широких межах - від 25 до 75% [Дьомін Є. В., 1979 - Русанов А. А., 1979].
При великому місцевому поширенні пухлини шлунка, коли є вростання в навколишні тканини і органи, але відсутні віддалені метастази, показано виконання комбінованих хірургічних втручань. Під комбінованими операціями розуміється радикальна резекція або екстирпація шлунка з видаленням одним блоком тих частин оточуючих органів (печінки, підшлункової залози, товстої кишки і т. П.), В які вростає пухлина.
Якщо в минулому багато хірургів сумнівалися в доцільності комбінованих операцій, вважаючи, що їх складність і травматичність великі, а надії на одужання хворих незначні, то в наш час ці погляди повністю переглянуті. Розширення обсягу операції при великому місцевому поширенні раку шлунка видається цілком виправданим і дозволяє провести радикальне лікування великої групи хворих, які раніше вважалися неоперабельними. Питома вага комбінованих операцій при раку шлунка досить високий і становить від 14 до 49% [Клименко А. А., Летягін В. І., 1979]. Післяопераційна летальність при цих втручаннях становить від 18 до 28% [Напалков П. Н. та ін., 1979]. Віддалені результати можна вважати задовільними - 5-річна виживаність становить від 18 до 40% [Симонов Н. Н., 1983].
Досить обережно потрібно підходити до вирішення питання про виконання комбінованої операції при проростанні пухлини шлунка в підшлункову залозу. Якщо головка підшлункової залози не уражена пухлиною, то комбінована операція з резекцією хвос! А чи тіла підшлункової залози може бути виконана. При вростання пухлини в головку і, тим більше, при метастазах в тканину залози комбінована операція недоцільна. Гастропанкреатодуоденальной резекція можлива лише у виняткових випадках в спеціалізованому лікувальному закладі. Взагалі при поширенні пухлини на підшлункову залозу прогноз несприятливий. Якщо навіть при помилковому (перифокальний запальний процес) і, тим більше, істинному проростанні раку шлунка в підшлункову залозу 5-Легна виживаність після комбінованого хірургічного втручання не перевищує 6 - 8%, то при метастатичному ураженні залози результати абсолютно незадовільні [Чіссов В. І. , Фролов А. П., 1981]. Показання до таких операцій повинні визначатися з урахуванням віку і загального стану хворого.
Деякі автори рекомендують збільшення обсягу операції при раку шлунка за рахунок виконання розширеної лімфаденектомії, що включає видалення лімфатичних вузлів уздовж печінкової і селезінкової артерій і аорти [Сігал М. З., Ахметзянов Ф. Ш., 1985]. У цій методики і раніше були прихильники [Mine М. et al., 1970] і противники [Gilbertsen V. А., 1969]. За даними М. 3. Сігала, летальність при таких операціях не перевищує 7,5%, але невисока і 5-річна виживаність-14,9%. Такі операції навряд чи належать до істинно радикальним і можуть бути рекомендовані лише при підозрі на наявність метастазів в цих групах лімфатичних вузлів і у хворих, які не страждають важкими супутніми захворюваннями.
При відсутності віддалених метастазів радикальне хірургічне втручання є єдиним методом лікування. Ад`ювантна хіміотерапія (комплексне лікування) до теперішнього часу себе не виправдала.
Комбіноване лікування раку шлунка знаходиться лише в стадії розробки і пошуку. Променева терапія не знаходить широкого застосування через низьку радиочувствительности новоутворень, реальної небезпеки променевого пошкодження навколишніх органів і перфорації розпадається в результаті цього пухлини в черевну порожнину. Досвід передопераційної променевої терапії невеликий і обмежується в основному на рак проксимального відділу шлунка [Столяров В. І., 1978- Чорноус В. Ф. та ін., 1979]. Використання радіоактивного колоїдного золота для профілактики метастазів в печінку при радикальної операції
[Макаров Н. В., 1985] також не набуло поширення.
В якійсь мірі це обставина пояснюється тим, що понад 50% хворих на рак шлунка отримують лікування не в спеціалізованих онкологічних клініках, а в загальнохірургічних стаціонарах. Це положення потребує перегляду, тому що ускладнює вироблення єдиної лікувальної тактики.
Якщо при ревізії черевної порожнини виявлено віддалені метастази і радикальна операція неможлива, то ставиться питання про показання до паліативної операції.
Щоб уникнути помилкового висновку про операбельности обов`язковим є морфологічний (цито- або гістологічне) підтвердження наявності метастазів. При наявності поодиноких віддалених метастазів можливо їх видалення, при множинних - операція обмежується резекцією шлунка. Паліативні екстирпації шлунку внаслідок високого операційного ризику недоцільні.
Паліативної операцією слід вважати резекцію шлунка при наявності неудалімих метастазів в печінці, заочеревинномупросторі, в області малого тазу. До паліативної операції повинно бути віднесено і таке хірургічне втручання, при якому одночасно з резекцією шлунка видаляються поодинокі віддалені метастази (зазвичай в печінці або яєчниках). Показанням до виконання паліативної операції є наявність розпадається, що кровоточить або стенозуючий просвіт шлунка пухлини, УДАЛИМА шляхом резекції, при відносно задовільному стані хворого.
Формування обхідного гастроентероанастомоза при порушенні евакуації з шлунка, гастро-або еюностомія) при стенозуючих пухлинах кардії і абдомінального відділу стравоходу слід віднести до симптоматичним операціями.
При таких ускладненнях раку шлунка, як перфорація пухлини або масивне шлунково-кишкова кровотеча, показана екстрена операція, а хірургічна тактика визначається конкретної клінічної ситуацією. Якщо загальний стан хворого дозволяє виконати радикальне втручання, то слід його виконати. При вкрай важкому стані хворого, несвоєчасно виявленої перфорації і генералізації пухлинного процесу слід обмежитися ушиванием перфорационного отвори, тампонадой сальником і дренуванням черевної порожнини.
Якщо у хворого на рак шлунка віддалені метастази виявляються в процесі обстеження, то хірургічного лікування такі хворі не підлягають. Лише в окремих випадках (одиночний метастаз, стенозуючих або кровоточить пухлина) можлива паліативна або симптоматична операція.
При наявності віддалених метастазів можливе проведення паліативної хіміотерапії. Це відноситься до тих хворих, у яких віддалені метастази виявлені під час обстеження або під час операції і незалежно від того, виконано чи ні хірургічне втручання.
Паліативна хіміотерапія у хворих на рак шлунка при генералізації пухлинного процесу не відображено (при карциноматозі очеревини, асциті, клінічно визначаються множинних метастазах в печінку і периферичні лімфатичні вузли). У цій ситуації можливо лише симптоматичне лікування (серцеві засоби, анальгетики, седативні препарати).
Чутливість епітеліальних злоякісних пухлин шлунка до хіміотерапії невелика. Найбільш ефективними препаратами до теперішнього часу залишаються антиметаболіти (фторурацил і фторафур). Єдиних ефективних схем моно- або поліхіміотерапії до теперішнього часу немає. Найбільш ефективними варіантами поліхіміотерапії є комбінації метотрексату, вінкристину, преднізолону з фторурацилом і фторафур, однак, при зростанні числа часткових ремісій, збільшення їх тривалості в порівнянні з монохіміотерапією фторурацилом або фторафур не відбувається [Омураліев А. О., 1980].
Найбільш доцільне застосування фторафура всередину у вигляді капсул або ректальних свічок загальною дозою на курс лікування 36 - 40 г. При досягненні часткової ремісії курс лікування повторюють. Хіміотерапія проводиться за загальними правилами, з ретельним наглядом за станом гемопоезу і згортання крові [Блохін Н. Н., Переводчикової Н. І., 1984]. Проведення специфічного лікарського лікування дозволяє отримати ефект лише у вигляді різних за тривалістю часткових об`єктивних ремісій, але добитися істотного збільшення тривалості життя не вдається.
В останні роки стала розроблятися ендолімфатична хіміотерапія фторурацилом шляхом дренування грудного лімфатичного протоку. Вдалося демонструвати зростання частоти і тривалості ремісій (на 30%), збільшення тривалості життя хворих, в окрем випадках рентгенологічні ознаки стабілізації і навіть регресу пухлини [Матвєєв Б. В., 1985]. Метод перспективний, однак трудомісткий, може здійснюватися лише в стаціонарі і вимагає від лікаря володіння технікою катетеризації грудного лімфатичного протоку. Безумовно, пошук нових методів комбінованого і комплексного лікування потрібно продовжувати.
Добре відомо, що понад 50% хворих на рак шлунка, які піддалися радикальному хірургічному лікуванню, гинуть в перші 2 роки після операції від прогресування захворювання. Якщо при рецидив пухлини є шанс хірургічного лікування шляхом екстирпації кукси шлунка, то при наявності віддалених метастазів показано лише проведення паліативної хіміотерапії фторафур або фторурацилом. Безумовно, в зв`язку з цим особливу важливість і обов`язковість набуває активне диспансерне спостереження за хворими після радикальної операції. Проведення профілактичних ендоскопічних оглядів дозволяє шляхом раннього виявлення майже в 3 рази підвищити операбельность рецидивів раку шлунка.
Результати лікування раку шлунка не можуть вважатися задовільними. На жаль, більш ніж в 50% випадків захворювання виявляється в запущеній стадії. Шляхи підвищення ефективності лікування пухлин цієї локалізації бачаться в організації масових профілактичних оглядів населення з використанням ендоскопічних методів. Потрібно врахувати, що зараз положення про облігатні, безумовному передраку шлунка в якійсь мірі переглядається. Це відноситься не тільки до виразкової хвороби шлунка, а й до аденоматозним поліпів. Так, дослідження В. Г. Черномордікова (1985) показало, що при динамічному спостереженні за 144 хворими поліпоз шлунка в терміни до 12 років ні в одному випадку малігнізації поліпів не настав. Мабуть, формування контингенту підвищеного ризику, що підлягає профоглядів, має відбуватися в певних вікових групах з урахуванням професійних шкідливих умов, епідеміологічних моментів, особливостей харчування.
