Лікування злоякісної меланоми - загальна онкологія

Відео: Олена Малишева. лікування меланоми

Термін «меланома» вперше з`явився в 1833 р і позначав тоді лише пігментні пухлини шкіри. Однак надалі в це поняття стали включатися всі пухлини, що розвиваються з меланоцитів, незалежно від їх локалізації та кількості пігменту: зустрічаються безпігментні меланоми шкіри, мають невелику кількість меланіну в клітинах, що і є причиною їх забарвлення (рожевий, тілесний колір). Довелося також дещо уточнити назву подібних пухлин - злоякісна меланома шкіри, так як була виділена ювенільний меланома шкіри (невус Spitz), що протікає цілком доброякісно.
Злоякісні меланоми шкіри не відносяться до числа найбільш поширених пухлин людини, складаючи в середньому лише 2 - 3% від їх загального числа. Однак їх лікування є одним з найбільш важливих і до кінця ще не вирішених питань клінічної онкології. Це пояснюється, з одного боку, інтенсивним наростанням частоти цих пухлин (кожні 10 - 14 років показники захворюваності на злоякісну меланому в багатьох країнах світу подвоюються), з іншого - високими показниками смертності (в Австралії злоякісна меланома займає 4-е місце серед причин смерті білого населення ).
Лікувальна тактика при злоякісних меланомах шкіри викликає багато дискусій. До сих пір ведуться суперечки щодо кордонів висічення первинної пухлини, термінів видалення незмінених регіонарних лімфатичних вузлів, доцільності застосування ад`ювантної хіміо- та імунотерапії, необхідності передопераційного опромінення первинної пухлини. Вид лікування і його результати у хворих на злоякісну меланому, в першу чергу, залежать від стадії захворювання.
Загальновизнаним є поділ злоякісних меланом на три клінічні стадії:
I стадія - є тільки первинна пухлина будь-яких розмірів, товщини, форми росту.
Регіонарні лімфатичні вузли не змінені. При цій стадії захворювання 5-річна виживаність хворих після лікування становить 80-85%.

II стадія - є первинна пухлина і метастази в регіонарних лімфатичних вузлах. При лікуванні хворих цієї групи 5-річна виживаність становить менше 50%.

III стадія - є первинна пухлина, метастази в регіонарних лімфатичних вузлах і віддалені метастази. Bce хворі гинуть протягом 1 - 2 років.

Однак характер лікування хворих на злоякісну меланому залежить також і від факторів, що характеризують первинну пухлину. Дослідження Ch. Balch і співавт. (1985), виконані за допомогою багатофакторного аналізу прогностичної важливості тієї чи іншої характеристики первинної пухлини, дозволили встановити, що найбільш важливе прогностичне значення мають два показники - товщина пухлини, яка визначається за методикою A. Breslow (1970), і рівень інвазії пухлиною підлеглих тканин по W. Clark (1969). A. Breslow (1975), грунтуючись на кореляції між виживанням хворих і товщиною видаленої пухлини, встановив три градації:

1.  товщина пухлини до 0,75 мм - 5-річна виживаність 100%;
2.  товщина пухлини 0,76-1,50 мм - 5-річна виживаність 70%;
3.  товщина пухлини більш 1,50 мм - 5-річна виживаність менше 50%.

W. Clark (1969), вивчаючи особливості місцевого поширення злоякісної меланоми, виділив 5 рівнів інвазії пухлиною підлеглих тканин:

1.  - Інтраепідермально поширення, зване також меланомою in situ або меланоцитарних дисплазією. У практиці майже не зустрічається.
2.  - Інфільтрація пухлиною тільки папілярного шару дерми.
3.  - Пухлинні клітини накопичуються на кордоні папілярного і ретикулярного шарів, але не проникають в ретикулярної шар дерми.
4.  - Інфільтрація пухлиною ретикулярного шару дерми.
5.  - Інфільтрація пухлиною підшкірної жирової клітковини і інших структур.

За даними міжнародного центру ВООЗ з діагностики та лікування злоякісних меланом шкіри, 10-річна виживаність подібних хворих зменшувалася з 77,6% при II рівні інвазії до 40% при V рівні інвазії.
Обидва цих важливих прогностичних критерію мають безпосередній зв`язок з формою зростання злоякісної меланоми шкіри. У 1967 р W. Clark виділив три основні форми росту меланоми:

Відео: Епідеміологія і профілактика злоякісної меланоми

1.  лантігомеланома, складова до 14%, що локалізується на відкритих ділянках шкіри (обличчя, шия) і розвивається з меланотіческіх веснянок (Hutchinson);
2.  поверхнева меланома, яка трапляється найчастіше (54-70%);
3.  нодулярна меланома (12 - 47%).

У 1977 р J. Arrington і соавт.- Fiedler Н. і співавт., (1986) додали четверту форму зростання злоякісної меланоми шкіри - акральна лантігомеланома, яка характеризується розвитком на шкірі і нігтьових ложах пальців рук і ніг.
Основним методом лікування злоякісних меланом шкіри до теперішнього часу залишається хірургічний. Перше висічення меланоми шкіри en block з підлягає м`язової фасцією було виконано в 1858 р, а в 1908 р проведена операція з видалення первинної пухлини і регіонарних лімфовузлів [Attie N. et al., 1964]. Однак, незважаючи на те, що з моменту першого висічення злоякісної меланоми шкіри пройшло 130 років, до цих пір ведуться дискусії з раціональним кордонів висічення. У 50-60-ті роки в усьому світі серед онкологів існувала думка про необхідність виконання онкологічним хворим досить великих і надрадикальних операцій в розрахунку на поліпшення віддалених результатів лікування. Межі висічення злоякісних меланом становили тоді не менше 5 см від краю пухлини. Однак подальші дослідження показали, що місцеві рецидиви пухлини виникають в основному в межах 3 см від її краю [Хачатурян Л. М., 1967] -
отже, і висічення доцільно обмежити цими розмірами. Роботи останніх років [Breslow A. et al., 1977- Balch С. et al., 1979- Bagley F. et al., 1981- Braun - Falco O., 1987], що грунтуються на аналізі виживаності хворих на злоякісну меланому шкіри товщиною менше 0,76 мм, дозволили зробити висновок, що при початкових меланомах цілком допустимо висічення, відступаючи від краю пухлини не більше 2 см.
С. Day і співавт. (1982) рекомендують навіть обмежуватися в таких випадках 1,5 см. Однак остаточне рішення про можливість економного висічення злоякісних меланом товщиною менше 0,76 мм буде прийнято після завершення міжнародного кооперативного дослідження.
Питання про обов`язковість висічення підлягає м`язової фасції при видаленні меланоми також переглядається, так як, за даними G. Olsen (1972), віддалені результати лікування як при її висічення, так і без нього аналогічні. Слід зазначити, що в залежності від місця видалення злоякісної меланоми пластика раневого дефекту здійснюється місцевими тканинами (на тулуб, стегні) або пересадженим шкірним клаптем, узятим за допомогою дерматома (гомілка, передпліччя, волосиста частина голови).
Найбільші дискусії з приводу лікувальної тактики при злоякісних меланомах виникали щодо доцільності одномоментного видалення незмінених регіонарних лімфатичних вузлів з первинною пухлиною. Міжнародним центром з діагностики та лікування меланом шкіри (Мілан) було проведено рандомізоване проспективне дослідження за оцінкою профілактичної лімфаденектомії у хворих злоякісною меланомою шкіри кінцівок (найбільш часта локалізація пухлини) I клінічної стадії. На підставі багатофакторного аналізу величезного клінічного матеріалу (більше 800 випадків) автори прийшли до висновку, що одночасне виконання висічення первинної пухлини та регіонарної лімфаденектомії з профілактичною метою недоцільно, так як 5- і 10-річні результати лікування були ідентичні в обох групах, а регіонарна лімфаденектомія , особливо пахово-клубова, нерідко призводить хворого до інвалідності. Однак дослідження останніх років [Balch С. et al., 1984, 1985, 1986] показали, що в цьому питанні все ж необхідний більш індивідуальний підхід, так як у хворих на злоякісну меланому I клінічної стадії при наявності комплексу несприятливих прогностичних факторів (V рівень інвазії по Clark, товщина пухлини по Breslow більше 1,5 см, виразка поверхні, чоловіча стать) профілактичне видалення регіонарних лімфатичних вузлів покращує віддалені результати лікування, правда, поки є лише 3-річні спостереження.
Питання про час видалення незмінених регіонарних лімфатичних вузлів при локалізації первинної пухлини на шкірі тулуба ще остаточно не вирішене, так як міжнародний кооперативний дослідження по цій темі поки не завершено. У цих випадках доцільно будувати лікувальну тактику індивідуально, з урахуванням прогностичних факторів.
Хірургічне лікування хворих на злоякісну меланому II клінічної стадії завжди полягає в одночасному висічення первинної пухлини і метастатичних змінених регіонарних лімфатичних вузлів. Ніяких дискусій з цього питання немає. Лікування хворих на злоякісну меланому шкіри III клінічної стадії полягає в проведенні моно- або поліхіміотерапії. Найбільш активними цитостатичними препаратами при лікуванні дисемінований меланоми є імідазол карбоксамід (DTI С), Нітрозометілмочевіна (НММ), в меншій мірі Проспидин.
Багато дебатів велося з приводу доцільності застосування ад`ювантної хіміоіммунотерапіі у хворих на злоякісну меланому шкіри після хірургічного лікування. Використовувалися численні схеми і комбінації хіміоіммунопрепаратов (тільки БЦЖ, БЦЖ в поєднанні з хіміотерапією, одна поліхіміотерапія). Однак кооперативне міжнародне дослідження, проведене Міланським центром, достовірно показало неефективність подібного лікування. Тому зараз застосування ад`ювантної хіміоіммунотерапіі при лікуванні злоякісної меланоми недоцільно. Зараз, правда, проводиться нове проспективне дослідження - з`ясовується питання про можливість ад`ювантного лікування із застосуванням імуномодулятора Poly A / U. Однак остаточної відповіді на це питання ще немає.
Тривалий час робилися спроби променевого впливу на первинну злоякісну меланому шкіри або її рецидиви і метастази, однак вони не мали успіху. Можна цілком обгрунтовано сказати, що злоякісна меланома шкіри відноситься до числа пухлин, резистентних до променевої терапії.
В останні роки, переважно за кордоном, проводяться роботи по застосуванню регионарной перфузії цитостатика, переважно мелфалана, в поєднанні з місцевою гіпертермією при локалізації первинної пухлини або її рецидиву на нижніх кінцівках [Schraffordt Koops Н. et al., 1981- Cavaliere R. et al ., 1980]. Однак подібний метод лікування нерідко супроводжується важкими ускладненнями, і в нашій країні він не отримав широкого розповсюдження.
В останнє десятиліття в СРСР для лікування злоякісних меланом шкіри обличчя широко застосовується неодимовий лазер. Було показано [Москалик К. Г., 1977], що ефективність цього методу лікування не поступається хірургічного лікування і має ряд переваг: лазертерапія дозволяє радикально видаляти злоякісну меланому в тих місцях (особа), де адекватне хірургічне видалення неможливо або завдає виражений косметичний дефект. 1 адениновую і урідіновая кислоти.
Крім того, позитивною стороною даного методу лікування є можливість його застосування в амбулаторних умовах. Безпосередньо перед сеансом лазертерапіі проводиться біопсія пухлини шляхом зіскрібка, пункції або инцизии, уточнююча морфологічний діагноз. У зв`язку з цим необхідно відзначити, що в останні роки ставлення до пункційної і інцизійна біопсії при злоякісної меланоми шкіри змінилося. Якщо раніше виконання подібних маніпуляцій при меланомі вважалося неприпустимим через острах дисемінації пухлинного процесу, то тепер поруч досліджень [Veronesi U. et al., 1978- Roses D., 1985J доведено, що навіть інцизійна біопсія злоякісної меланоми шкіри не погіршує віддалених результатів лікування , якщо видалення пухлини проводиться протягом найближчих 4 тижнів.
На закінчення хотілося б коротко сказати про лікування злоякісних меланом рідкісних локалізацій.
При злоякісної меланоми кон`юнктиви очі рекомендується проводити широке висічення ураженої частини кон`юнктиви з навколишніми тканинами. Лікування проводиться в офтальмологічній клініці. При злоякісної меланоми райдужної або судинної оболонки ока виконується енуклеація ока. Лікування проводиться в офтальмологічній клініці.
При виникненні злоякісної меланоми в піхву показано виконання радикальної вульвектоміі- питання про доцільність одномоментної билатеральной пахової лімфаденектомії повинен вирішуватися індивідуально з урахуванням загального стану хворого (тяжкість оперативного втручання), зацікавленості лімфатичних вузлів.
При злоякісної меланоми статевого члена показана його ампутація, питання про видалення пахових лімфатичних вузлів вирішується, як і при меланомі піхви.
Дуже складним є питання про лікування злоякісних меланом слизової оболонки порожнини рота і носа, так як в цих випадках часто неможливо провести адекватне за обсягом висічення. При даній локалізації пухлини рекомендується проведення електроексцизії, іноді навіть електрокоагуляції. Виконання профілактичної лімфаденектомії при локалізації меланоми на слизовій оболонці носа недоцільно, так як диссеминация пухлинних клітин йде вкрай швидко і переважно по кровоносному руслу.
При розвитку злоякісної меланоми в прямій кишці проводиться її резекція або екстирпація, в залежності від локалізації пухлини. Регіонарні лімфатичні вузли видаляються в цьому випадку під час операції, пахові лімфатичні вузли необхідно видаляти тільки при їх ураженні.