Хірургічне лікування - загальна онкологія
Для онкологічних хворих надія на одужання пов`язана перш за все з видаленням пухлини шляхом хірургічного втручання. Якщо в минулому операції при пухлинах внутрішніх органів виконувалися рідко і лише в поодиноких випадках бували успішними, то з плином часу становище докорінно змінилося. Удосконалення хірургічної техніки, досягнення анестезіології та реаніматології, фармакології і терапії дозволили досягти значного поліпшення безпосередніх і віддалених результатів лікування.
Незважаючи на те, що злоякісні пухлини виникають в основному в літньому віці, часто при наявності важкої супутньої патології, протипоказання до операції сьогодні зведені до мінімуму. Це питання виключно важливий в хірургічній онкології. Небезпека виникнення ускладнень не повинна змушувати забувати, що злоякісна пухлина є захворювання з абсолютно смертельним результатом. Лише при генералізації пухлинного процесу і відсутності показань для симптоматичної операції хворому може бути відмовлено в хірургічному лікуванні.
Обов`язковою є морфологічне дослідження, яке підтверджує наявність злоякісної пухлини і встановлює природу виявленого новоутворення. Іноді з цією метою необхідно вдатися до діагностичної операції. Потрібно пам`ятати, що багато онкологічні операції великі, функціонально несприятливі (ампутація кінцівки, мастектомія, екстирпація прямої кишки), тому помилки в діагнозі повинні бути виключені.
Хірургічне втручання в залежності від ступеня поширення пухлинного процесу, обсягу і характеру операції може бути радикальним, паліативним або симптоматичним.
Радикальної називається операція, при якій повністю видаляється пухлина разом з ураженими тканинами, органом або його частиною і зоною можливого регіонарногометастазування. Вона може бути виконана тільки за відсутності віддалених метастазів. Критерієм радикального хірургічного втручання є дані клінічного, лабораторного та інструментального обстеження, а також результати субопераційне ревізії. На жаль, ці орієнтири ненадійні, справжня радикальність операції часто залишаються невідомими і визначається, по суті, лише віддаленими результатами лікування. Проте за відсутності віддалених метастазів і поширення пухлини на такі органи, тканини або судини, пошкодження або видалення яких несумісне з життям хворого, прагнення до виконання радикальної операції виправдано.
Розрізняють типові, розширені і комбіновані радикальні операції. Типові операції передбачають видалення ураженої пухлиною органу або його частини одним блоком разом з регіонарним лімфатичних апаратом. Види радикальних операцій при пухлинах основних локалізацій розглянуті у відповідних розділах. При розширених радикальних операціях проводиться додаткове видалення лімфатичних колекторів 3 -4 етапів метастазування (розширена пневмонектомія з видаленням лімфатичних вузлів середостіння, розширена брюшно-промежинна екстирпація прямої кишки з аорто клубово-тазової лімфаденектоміей і т. Д.). Якщо в пухлинний процес залучені два або кілька суміжних органів, то виконується комбінована радикальна операція з видаленням або резекцією двох або декількох органів і регіонарного лімфатичного апарату (наприклад, комбінована викорінення шлунка з резекцією тіла і хвоста підшлункової залози, поперечного відділу ободової кишки і спленектомією) . Якщо при цьому виконується додаткова лімфаденектомія, то такі операції називають комбінованими розширеними.
Свого часу хірурги прагнули максимально збільшити обсяг видаляються під час операції тканин, вважаючи, що тим самим підвищується її радикальність. Але важкі ускладнення і функціональні дефекти не викупалися збільшенням тривалості життя хворих. Захоплення суперрадікальнимі операціями пройшло, а зросле хірургічне майстерність і поліпшення ранньої діагностики пухлин направили зусилля онкологів на розробку операцій, які, будучи радикальними з онкологічних позицій, наносили б мінімальний функціональний збиток. З`явилася тенденція до виконання ощадних, органозберігаючих операцій, які в даний час широко виконуються при мінімальних карциноми молочної залози, прямої кишки. Це виправдано, але про вимоги онкологічного радикалізму забувати не можна.
При наявності віддалених метастазів можуть бути виконані паліативні або симптоматичні операції. Паліативна операція має на увазі видалення первинної пухлини в обсязі типового радикального втручання. При технічній доступності і невеликих розмірах одночасно можуть бути видалені поодинокі метастази. При множинних віддалених метастазах проводиться тільки біопсія для морфологічного підтвердження діагнозу, що в таких випадках обов`язково. Паліативні комбіновані операції виконуються вкрай рідко і тільки в тих випадках, коли можуть бути успішно доповнені хіміотерапією (наприклад, при пухлинах яєчників).
Якщо при множинних віддалених метастазах або проростання пухлини в життєво важливі тканини або органи є виражені порушення функції (наприклад, стеноз стравоходу або шлунка), то показані симптоматичні операції, такі як гастростомія, гастроентеростомія і т. Д.
При ускладнених формах злоякісних пухлин (кровотеча, перфорація) можуть виникнути показання до екстреної хірургічної допомоги. У цій ситуації необхідно прагнути одночасно до радикального видалення пухлини і усунення або лікування виниклих ускладнень (кровотеча, перитоніт). Природно, при генералізації пухлинного процесу обсяг операції повинен бути мінімальним.
При операціях з приводу злоякісних пухлин так само неухильно, як асептика і антисептика, повинні дотримуватися абластика і антибластика [Петров Н. Н. та ін., 1956]. Під абластики розуміється видалення пухлини в межах здорових тканин відповідно до принципів анатомічної зональності і футлярности [Раков А. І., 1960]. Виходячи з існуючих уявлень про закономірності внутрішньо-і внеорганного зростання і поширення пухлини, можна визначити межі перетину тканин, які замикають відповідну анатомічну зону.
З точки зору онколога, анатомічна зона - це біологічно цілісний ділянку тканин, утворений органом або його частиною і відносяться до нього регіонарний залежними лімфатичними вузлами і іншими анатомічними структурами, що лежать на шляху поширення пухлинного процесу. Зовнішні кордони анатомічної зони визначаються такими орієнтирами, як місця з`єднання фасциальних листків, місця з`єднання очеревини листків, широкі верстви жирової клітковини. Ці прошарки і утворюють як би стінку футляра, саме за межами якого слід проводити виділення тканин. Таким чином, видалення злоякісної пухлини слід виробляти єдиним блоком в межах анатомічної зони, в цілісному футлярі, утвореному фасціальними, очеревини, плевральними листками або жирової клітковиною. Кровоносні судини, що вступають в зону футляра або виходять з нього, перетинаються за його межами.
Антибластика передбачає ряд заходів, що перешкоджають розсіюванню і залишення в рані життєздатних пухлинних елементів. До антибластики належать передопераційна променева терапія, перев`язування магістральних судин до початку мобілізації ураженої пухлиною органу- використання діатермічні струмів (електрохірургії) для розтину тканин і гемостазу, що дозволяє коагулировать просвіти судин, наповнених раковими клітинами і емболамі- перев`язування трубчастих органів дистальніше і проксимальніше пухлини. До антібластческім заходів належать також багаторазове миття рук по ходу операції і зміна операційного білизни, одноразове використання затискачів, серветок і кульок.
В останні роки в онкологічній хірургії використовуються такі методи, як криогенні впливу, лазерна терапія. Однак сфера їх застосування має обмежений характер, обумовлений механізмом їх дії. Кріохірургія (т. Е. Руйнація патологічного вогнища шляхом заморожування) не вимагає знеболювання і гемостазу, цілком доступна в амбулаторних умовах, але в онкологічній практиці її можна використовувати лише для деструкції невеликих, поверхнево розташованих пухлин або передпухлинних процесів (базаліоми шкіри, початкові стадії раку нижньої губи, волосистої частини голови і т. п.). Те саме можна сказати і до лазерної терапії, причому ефективність її залежить як від технічних особливостей та фізичних властивостей лазерного променя, так і від характеру пухлини. Кращі результати лазерної терапії відзначаються при меланома, гірші - при залізистих і плоскоклітинний карциноми.
ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНІЙ ПІДГОТОВКИ
Операції з приводу злоякісних новоутворень є одними з найбільш великих і травматичних в сучасній хірургії. Виконуються вони в переважній більшості випадків у хворих похилого та старечого віку з серйозними супутніми захворюваннями. До того ж сам по собі пухлинний процес пригнічує дію на захисні сили організму, знижуючи рівень імунітету і регенераторні здатність тканин. Все це робить зрозумілою необхідність інтенсивної підготовки до операції, причому в стислі терміни.
Профілактикою ускладнень під час операції є методичне та дбайливе по відношенню до тканин виконання етапів хірургічного втручання, ретельний гемостаз, чітке проведення анестезіологічного посібника зі своєчасним і раціональним заповненням крововтрати. У ранньому післяопераційному періоді хворий повинен перебувати у відділенні інтенсивної терапії, де можуть бути здійснені безперервне динамічне спостереження, корекція розладів кровообігу, дихання і порушень гомеостазу.
Тривалість перебування онкологічних хворих в стаціонарі, навіть при неускладненому післяопераційному періоді, велика і може досягати 3 - 4 тижні. Протягом цього часу необхідно ретельне спостереження, так як через зниження адаптаційних можливостей хворого ускладнення (пневмонія, тромбози, запальні захворювання сечовидільної системи, нагноїтельниє процеси) можуть виникати через 2 - 3 тижні. після операції. Процес адаптації триває і після виписки зі стаціонару, його тривалість обчислюється багатьма місяцями і навіть роками.
Bсe викладені положення свідчать про те, що хірургічне лікування злоякісних пухлин має здійснюватися виключно в спеціалізованих онкологічних установах.
