Соціально-трудова реабілітація в онкології - загальна онкологія

Найважливішим критерієм відновлення здоров`я людини є його здатність повноцінно виконувати соціальні і трудові функції. Хвороба веде не тільки до зниження або порушення біологічної і психофізичної життєдіяльності організму, але і до зниження, а нерідко і до втрати здатності людини виконувати свої соціально-трудові функції. Тому особливого значення в зв`язку з розвитком концепції реабілітації, що має на увазі систему заходів, що перешкоджають інвалідизації і сприяють відновленню працездатності інвалідів і створення для них можливостей продовження нормальної трудової та суспільного життя, набуває відновлення особистісного і соціального статусу пацієнта [Вечканов В. А., 1975- Нестеров В. А., 1977- Симонов Н. Н. та ін., 1979- Узунова В. Г. та ін., 1988].

У число соціологічних проблем реабілітації, що підлягають вивченню, входять:

Відео: Як відновити здоров`я і підвищити енергію

1.  порівняння способу життя онкологічного хворого в основних сферах життєдіяльності (праця, сім`я, побут і дозвілля) до захворювання і після радикального лікування;
2.  виявлення об`єктивних детермінант процесу відновлення соціального статусу хворих;
3.  виявлення суб`єктивних детермінант (ціннісно-орієнтаційних) процесу відновлення соціального статусу хворих;
4.  вивчення ієрархії і структури мотивації повернення до праці або відмови хворих від діяльності на виробництві;
5.  визначення структури потреб хворих, які повернулися до праці або відмовилися від нього;
6.  визначення взаємовпливу і взаємозв`язку основних об`єктивних і суб`єктивних детермінант процесу соціальної реабілітації хворих:

а) визначення «ідеальних переваг» хворих в сфері трудової діяльності-
б) аналіз ролі і місця соціальних чинників в процесі відновлення лікування онкологічних хворих.
Онкологічне захворювання вимагає від людини вирішення низки життєвих питань, які зачіпають найбільш значущі відносини особистості до себе і навколишнього світу. Суть основного соціально-психологічного конфлікту полягає в передбачуваному крах життєвих очікувань і виникненні реальної загрози життю. Ці вкрай несприятливі обставини негативно впливають на мотиваційно-потребностное «ядро» особистості, виражене в її постійному прагненні реалізувати себе в різних сферах діяльності. У свою чергу, зміни в основних сферах життєдіяльності (праця, сім`я, побут, дозвілля) хворих є наслідком стресового характеру онкологічного захворювання і визначаються тією роллю, яку відіграють в структурі особистості ціннісні орієнтації як регулятори соціальної поведінки. При цьому в системі ціннісних орієнтацій онкологічного хворого цінність «здоров`я» виступає в ролі «механізму регуляції» соціальної реадаптації особистості.
Цінність здоров`я є стрижневим елементом соціальної активності особистості при поверненні до колишнього способу життя. Виявлено різко протилежні типи загальної спрямованості інтересів хворих: від переважної концентрації всіх життєвих помислів на проблемах збереження здоров`я до виключення цінності здоров`я з ряду смислотворчих принципів життєдіяльності. Незважаючи на існування серед хворих крайніх позицій з питання про цінності здоров`я, саме ця проблема утворює вісь системи післяопераційних роздумів і переживань.
Добре відомо, що під впливом тяжкої поразки тієї чи іншої психічної або фізіологічної функції одна людина може стати безпорадним інвалідом, нездатним організувати свою практичну діяльність, і це накладає трагічний відбиток на все його життя. У той же час інша людина може в точно такій же ситуації пристосуватися до дефекту і компенсувати його тим чи іншим способом. Підтримувати хворого в його зусиллях знову повернутися до активної громадської і трудового життя покликані подальше вдосконалення в рамках реабілітаційних програм психіатричних і соціальних служб, безпосередню участь у відновному процесі лікарів-психіатрів, психологів, педагогів [Узунова В. Г. та ін., 1979- 1985 - Симонов Н. Н., 1979- Артюшенко Ю. В., 1984].
Безсумнівно, на можливості повернення онкологічних хворих після лікування до колишньої соціального життя гостро позначається фізична інвалідизація. В. А. Вечканов (1975) справедливо вказує, що «інвалідність - не тільки порушення працездатності, а й порушення здатності будь-якого особи до нормального існування». У той же час значна частина хворих (понад 50%) повертаються до праці, прагнучи до самоствердження не тільки на виробництві, але і в сім`ї, принципово не погоджуючись на роль утриманців [Узунова В. Г. та ін., 1979].
А. А. Наричев (1978) вказує, що включення в трудову, громадську діяльність «підвищує життєвий тонус, сприяє відновленню медико-біологічного і соціального статусу хворого». Він звертає увагу на той факт, що летальність хворих після радикального лікування, загиблих від прогресування основного захворювання, серед непрацюючих була статистично достовірно вище, ніж серед повернулися до праці.
Очевидно, що практична соціально-трудова реабілітація в онкології вимагає об`єктивного вивчення тих умов, які визначають можливості повернення до праці важких хронічних хворих. До теперішнього часу питання про можливості і межах трудової реабілітації хворих з основними формами злоякісних пухлин, які лікувалися за радикальною програмою, остаточно не вирішене, представляється досить складним і вимагає комплексного обліку ряду факторів. Безумовно, можливості трудової реабілітації онкологічних хворих тісно пов`язані з локалізацією і стадією процесу, характером проведеного лікування, ступенем анатомофункціональних порушень, а також віком, освітою і кваліфікацією. Слід зауважити, що стать хворого, вік, професія, умови праці, трудова спрямованість, семейнобитовая ситуація повинні прийматися до уваги в рівній мірі зі стадією процесу, локалізацією пухлини і видом лікування [Герасименко В. Н. та ін., 1981- Донська Л. В. і ін., 1984].
Аналіз мотивів, які спонукали хворих повернутися до праці, показав, що в основі цього процесу лежать наступні міркування: 1) «працювати цікавіше, ніж сидіти вдома» - 95,9% - 2) підтримання попереднього способу життя - 82,4% - 3) «не можу жити без роботи» - 73% - 4) підтримання колишніх професійних відносин-36,5% - 5) підтримання колишніх суспільних відносин - 35,1% - хороша пенсія в подальшому - 33,8%.
Таким чином, основним мотивом повернення до праці з`явилася на недостатнє матеріальна забезпеченість, а бажання активно брати участь в житті суспільства, відчувати себе повноцінною людиною.
У групі хворих, які повернулися до праці, вивчення ступеня задоволеності різними аспектами трудової діяльності (зміст праці, режим, умови, розмір заробітної плати) показало, що більшість з них цілком задоволені своїм працевлаштуванням. Порівняльні показники суб`єктивних оцінок стомлюваності в процесі роботи свідчать про те, що в основі своїй хворі задовільно справляються з робочим навантаженням.
Для групи хворих, які не повернулися до трудової діяльності, характерна структура, послідовно відображає логіку поведінки людей, які увійшли в роль «тяжкохворого». Слід підкреслити, що остання група хворих неоднорідна. Серед них є особи, схильні повернутися до трудової діяльності при наданні їм певних пільг (додаткової відпустки, скороченого робочого дня, створення полегшених умов праці). Цій категорії хворих слід приділяти особливу увагу при складанні планів реабілітації. При їх працевлаштуванні повинна бути проявлена максимальна гнучкість з боку адміністрації та органів соціального забезпечення.
Очевидно, що можливість перекваліфікації і перенавчання хворих має велике значення в процесі реабілітації. Основну роль при цьому відіграють правильна оцінка характеру і тяжкості праці і його адекватний вибір. При цьому необхідно зосередити особливу увагу на групі хворих, для яких трудова реабілітація складна в силу різних обставин (вік, рівень кваліфікації, характер праці та т. Д.), І створити їм умови для зміни професії і роботи в прийнятних умовах [Донська Л. В., 1984].
Серед об`єктивних детермінант процесу соціального відновлення онкологічного хворого велику роль відіграє висновок онкологічної МСЕК, яка оцінює стан здоров`я, прогноз, ступінь інвалідизації і працездатності онкологічних хворих. Згідно офіційних статистичних відомостей інвалідність, пов`язану із злоякісними новоутвореннями, становить 23,1% в загальній структурі інвалідності [Нестеров В. А., 1977- Мерабішвілі і ін., 1983]. Частка інвалідів працездатного віку серед онкологічних хворих становить 81,5% у чоловіків і 63,8% у жінок.
Соціальна значущість проблеми підкреслюється і тією обставиною, що серед причин смерті населення злоякісні новоутворення складають 14,1% [Мерабішвілі В. М. та ін., 1979, 1983], а серед причин смерті інвалідів працездатного віку - 18,9% [Нестеров В . А., 1977].
У зв`язку з цим представляється особливо відповідальною роль своєчасної та кваліфікованої врачебнотрудовой експертизи - важливої ланки в системі реабілітації онкологічних хворих.
Створення в 1963 р спеціалізованих онкологічних ЛТЕК зробило позитивний вплив на правильну оцінку працездатності та встановлення груп інвалідності, сприяло більш чіткому визначенню можливостей трудової реабілітації хворих, допустимості повернення їх до праці в певних умовах [Донська Л. В. та ін., 1984- Грінвальд І. М. та ін., 1986].
Очевидно, що є значні труднощі при визначенні працездатності радикально оперованих хворих внаслідок можливого виникнення рецидивів і метастазів. Однак ця обставина не є підставою для явного визнання цих хворих інвалідами. Достовірно встановлено, що трудова діяльність відповідно до можливостей хворого ні в якій мірі не сприяє розвитку рецидивів і метастазів пухлини. Включення в активну трудову діяльність однаково корисно і для хворого, і для суспільства, а витрати на реабілітаційні заходи повністю себе окупають.
Не можна не відзначити, що в експертизі онкологічних хворих з плином часу відбулися певні якісні зрушення при оцінці ступеня інвалідності. Так, якщо в 30-ті роки більшість хворих (92,7%) при первинному огляді отримували I - II групи інвалідності, то вже в 60-і роки число хворих I групи знизилося до 30-50%, тоді як число хворих 2 III групи збільшилася до 50-70% [Ревякіна Л. Н., 1975]. Очевидно, що в даний час оцінка ступеня інвалідизації онкологічних хворих відбувається інакше, ніж 20 - 30 років тому, і все ж ставлення до перспектив відновлення працездатності онкологічних хворих після радикального лікування залишається стриманим. На відміну від інших хронічний хворих їм вкрай рідко продовжується листок непрацездатності при проходженні МСЕК для завершення лікування. У той же час часто буває, що 4-місячний термін перебування на лікарняному листі закінчується незабаром після виписки хворого зі стаціонару. Хворий при огляді у МСЕК отримує найчастіше II групу інвалідності - свідоцтво про непрацездатність, хоча в багатьох випадках після закінчення 5 - 6 міс. здатний повернутися до трудової діяльності.
На практиці спостерігається тенденція до перегляду цих поглядів. Відомо, що багато хворих відмовляються від огляді у МСЕК, відчуваючи себе в змозі продовжувати колишню трудову діяльність. Значна частина хворих продовжують роботу за фахом, не дивлячись на висновок МСЕК про повну або часткову непрацездатності.
Близько 70% онкологічних хворих не є для первинного огляду у МСЕК та продовжують трудову діяльність [Ревякіна Л. Н., 1975- Мельников Р. А. та ін.]. Вельми цікаві дані були отримані під час проведення спеціального соціологічного дослідження [Узунова В. Г. та ін., 1979- Симонов Н. Н. та ін., 1979- Артюшенко Ю. В., 1984- Донська Л. В. та ін., 1984- Шабашова Н. Я. та ін., 1985 1988]. З`ясувалося активне бажання хворих відновити свій соціальний статус і повернутися до труду- багато хворих працюють, в тому числі і на колишній роботі, маючи висновок МСЕК про непрацездатність. Разом з тим існує контингент хворих, практично вилікуваних від раку, проте мають групу інвалідності протягом тривалого терміну, що є невиправданим.
Як показав досвід роботи Ленінградської онкологічної МСЕК [Симонов Н. Н. та ін., 1980], індивідуальний підхід і всебічна оцінка особистості хворого дозволяють без шкоди для здоров`я і згідно з бажанням хворого скоротити період перебування хворого на інвалідності і дозволити повернення до праці в певних межах . Так, широко використана можливість встановлення II групи інвалідності із збереженням можливості трудитися в полегшених умовах, розширено надання III групи інвалідності. Подібний підхід до огляду хворого при проведенні медико-соціальної експертизи дозволяє більш ніж в 2 рази поліпшити показники трудової реабілітації та дає значний соціально-економічний ефект.
Одним з найбільш важливих висновків наших багаторічних досліджень, проведених в НДІ онкології ім. проф. Н. Н. Петрова МОЗ СРСР [Шабашова Н. Я. та ін., 1983 Симонов Н. Н., 1983 Узунова В. Г. та ін., 1988], є доказ залежності післяопераційного способу життя хворих від рангового рівня цінності здоров`я в ряду інших соціальних цінностей.
У ситуації, що загрожує власне людського життя, цінність здоров`я актуалізується і в критичній фазі боротьби з хворобою неминуче не тільки переважає над усіма іншими життєвими інтересами і потребами, а й необхідним чином підкоряє їх собі. Суть важливим в цьому природному процесі напруження всіх фізичних і духовних сил хворого стає поступовість виходу з кульмінаційного положення, відновлення одночасно з фізичними силами і душевної рівноваги. Якщо в силу несприятливих життєвих обставин або недостатності моральних і вольових ресурсів цей процес надмірно затягується, то можливі гипертрофические зміни ціннісно-орієнтаційної структури особистості в плані однозначного і некритичного сприйняття здоров`я як вищої і навіть сенсотворчої цінності.
Соціальний особистісний контроль до певної міри здатний згладжувати подібні спотворення, але досить відвертими симптомами соціально-психологічних наслідків важкого захворювання можуть стати соціальна пасивність, замкнутість у вкрай звужених межах турбот тільки про власне здоров`я. Як правило, разом з одужанням відроджуються і сили, і інтереси, і бажання. Але те, що небезпека соціальної дезадаптації довгий час реальна, підтверджується не тільки даними опитувань самих хворих, в яких фіксуються суперечливі емоційні переживання цього періоду виходу зі стресового стану, а й об`єктивними факторами їх поведінки, які піддаються певним типологічного узагальнення.
Робоча схема типологізації онкологічних хворих певною мірою об`єднує об`єктивні і суб`єктивні детермінанти процесу реабілітації. В основі схеми лежить виявлена нами зв`язок основних детермінант цього процесу: ціннісних орієнтацій, мотивів і потреб.
Виділено наступні типологічні групи хворих, які повернулися до трудової діяльності:

1.  група працівників, для яких найбільш характерною є ціннісно-орієнтаційна спрямованість на інші соціальні цінності, ніж здоров`я-мотивація повернення до праці в цій групі хворих переважно утворена потребою в реалізації своїх творчих можливостей;
2.  група працівників, які мають здоров`я в один ряд з іншими соціальними ценностямі- потреба в самоствердженні в цій групі хворих сполучається, з одного боку, з матеріальними потребами, з іншого - з потребою в реалізації творчих можливостей;
3.  група працівників, орієнтованих на здоров`я як найвищу цінність-для цієї групи хворих матеріальні цінності є домінантою повернення до труду- потреба в самоствердженні у них тісно пов`язана з потребою в колективному процесі трудової діяльності.

Типологічні групи хворих, які відмовилися від роботи на виробництві:

1. група хворих, для яких найбільш характерною є ціннісно-орієнтаційна спрямованість на інші соціальні цінності, ніж здоров`я-максимальне число її членів не повертається до праці через об`єктивного порядку - переходу на пенсійне забезпечення по труду- потреба в самоствердженні для цієї групи хворих замикається в сфері сім`ї;
2.  група хворих, які мають здоров`я в один ряд з іншими соціальними ценностямі- саме в цій групі хворих ми зустрічаємо конкретний доказ того, що найбільш часто, наперекір бажанням повернутися до праці, постає «боязнь ізоляції в колективі»;
3.  група хворих, для яких здоров`я є найвищою ценностью- мотив відмови від праці, позначений як «сімейні обставини», отримує розшифровку в поєднанні з «боязню не впоратися з трудової навантаженням», яка для хворих може мати підстави в зв`язку з наслідками радикального лікування.

Значний вплив на процес соціального відновлення онкологічного хворого надають відносини в родині. За свідченням самих хворих, абсолютна більшість відзначили давно усталені сприятливі взаємини в родині, так що хвороба не є приводом ставити їх під сумнів, -50,3%. Разом з тим ситуація важкого захворювання осмислювалася багатьма хворими як критична, про що говорить виражене хворими задоволення з приводу відчутної допомоги і підтримки в родині - 32,4% і тим більше визнання, що сімейна ситуація змінилася на краще - 5,3%. Полярно-протилежна група хворих - т. Е. Ті, які вважають, що взаємини в сім`ї після лікування змінилися на гірше, становить 12%.
Ці загальні показники в певній мірі варіюють в залежності від складу сім`ї, що необхідно враховувати соціологу і психолога при бесідах з родичами.
Вивчення дозвілля хворих, який характеризує повсякденне життя людей, показало, що найбільш високий індекс «стабільних занять» (читання, перегляд телевізійних програм і заняття аматорським працею), тоді як від ряду видів «активного відпочинку» хворі змушені відмовитися.
В даний час в значній мірі переглянуто ставлення до санаторно-курортного лікування онкологічних хворих, які лікувалися за радикальною програмою. Таке лікування доцільно навіть в ранні терміни після виписки зі стаціонару, зрозуміло, в суворо визначених рамках [Чехарін Е. А. і ін., 1976- Павлов К. А. та ін., 1978- Рішко М. Ф., 1978- Зибіна М. А. та ін., 1979- Гнатишак А. І. та ін., 1983 Сергєєв С. І. та ін., 1985 Реабілітація онкологічних хворих, 1988].
Цікаві дані І. Т. Шевченка (1977) про те, що застосування підтримуючої терапії та санаторно-курортного лікування дозволило збільшити 5-річну виживаність онкологічних хворих на 25,5%.
За даними W. Heyde (1970), для хворих із злоякісними пухлинами, після радикального лікування (хірургічного, комбінованого, комплексного), протягом перших 3 років після операції необхідні щорічні 4-6-тижневі курси підтримуючого лікування, що різко підвищує їх можливості в плані відновлення працездатності. Аналізуючи дані про 5557 хворих, які отримали курси підтримуючої терапії, автор повідомляє, що період непрацездатності у цього контингенту хворих вдалося зменшити в середньому більш ніж на 1 рік.
Беручи до уваги складний комплекс заходів, що здійснюється у процесі реабілітації онкологічного хворого, і необхідність залучення фахівців різного профілю для її ефективної реалізації, особливого значення набуває організація реабілітаційних відділень, які могли б взяти на себе функції по їх здійсненню безпосередньо після завершення лікування за радикальною програмою і в процесі подальшого спостереження за хворими.
Це вирішення питання є найбільш прогресивним, воно переважає і в ряді зарубіжних країн і відповідає профілактичному напрямку охорони здоров`я і спеціальних служб. Видається очевидним, що повернення онкологічних хворих до колишнього способу життя вимагає активної соціальної та медичної допомоги, спільної роботи клініцистів і експертів, чіткої організації в державних масштабах. В даний час в нашій країні і за кордоном накопичується досвід створення спеціальних реабілітаційних центрів, в завдання яких входить не тільки відновлення працездатності хворих, а й навчання їх новим спеціальностям, а також адаптації в сім`ї та суспільстві.
Практичному здійсненню цієї програми відповідають наступні основні принципи, необхідні для успішного проведення соціально-трудової реабілітації: 1) точне визначення фізичних і професійних можливостей інвалідами 2) оцінка вимог, що пред`являються професією до інваліду- 3) правильне визначення відповідності здібностей хворого вимогам професії.
Основною метою соціально-трудової реабілітації є працевлаштування інвалідів та їх адаптація в сім`ї та суспільстві. В результаті проведення програми соціально-трудової реабілітації можуть бути отримані наступні результати:

1.  досить повне відновлення працездатності з можливістю повернення до праці;
2.  неповне відновлення - колишня робота можлива лише за певних (полегшених) умовах або робота зі зниженням кваліфікації;
3.  повне відновлення як результат перенавчання і перехід на іншу роботу;
4.  придбання найпростіших навичок і можливостей самообслуговування;
5.  відсутність ефекту відновлення.

Разом з тим необхідно мати на увазі, що частина хворих, які не повернулися до трудової діяльності, проте отримали можливість поліпшити «якість життя», що може бути оцінений за модифікованою «шкалою Карновского» і має враховуватися в процесі оцінки ефективності реабілітації:
100% - скарг немає, проявів захворювань немає.
90% - продовжує колишній спосіб життя, епізодично - погіршення самопочуття.
80% - змушений змінити колишній спосіб життя, часто буває непрацездатним.
70% - вимагає епізодичній медичної допомоги, колишній спосіб життя вести не може, обслуговує себе сам (сама).
60% - вимагають періодичної медичної та побутової допомоги, обслуговує себе насилу.
50% - вимагає майже постійної медичної та побутової допомоги, часто госпіталізується. Обслуговувати себе не може.
40% - необхідна постійна медична допомога, постійний догляд.
30% - крайня ступінь інвалідності, необхідна майже постійна госпіталізація.
20% - дуже слабкий (а), потребує активної підтримуючої терапії.

Аналіз шкали Карновского свідчить про те, що значна кількість хворих потребують додаткової вторинної допомоги, що носить диференційований характер і враховує соціальні, біологічні та психологічні фактори. У практиці онкологічної служби ця допомога відноситься до області диспансеризації. Вона повинна бути всебічною, так як включення інваліда в трудову діяльність не ліквідує його потреби в постійній медичної та соціальної допомоги.
Таким чином, система реабілітаційних заходів у онкологічних хворих вимагає міждисциплінарного підходу - медичного, соціально-психологічного, соціологічного - і повинна застосовуватися з моменту встановлення діагнозу, госпіталізації хворого і тривати в процесі подальшої диспансеризації після виписки.

Відео: 07.08.2014г. ЖКГ. г.Балашіха. ЧАСТИНА 3. Семінар для голів багатоквартирних будинків по ЖКГ