Принципи діагностики злоякісних новоутворень - загальна онкологія
Відео: Жителям Ішимського району стануть доступні нові методи виявлення і лікування онкологічних захворювань
ДІАГНОСТИКА ЗЛОЯКІСНИХ новоутворень
Загальні принципи ДІАГНОСТИКИ злоякісних новоутворень
Відео: Онкоурологія і рак передміхурової залози
На сучасному етапі розвитку науки боротьба з онкологічними захворюваннями складається з серії заходів в області первинної і вторинної профілактики, виявлення, діагностики, лікування, подальшого диспансерного спостереження і реабілітації онкологічних хворих, т. Е. Заходів, покликаних як скоротити число нових хворих на рак, так і збільшити число тривало і стійко вилікуваних і повернути їх до активного життя. У цьому напрямку вже є певні успіхи. Так, за даними Н. П. Напалкова і співавт. (1986), число хворих, вилікуваних від раку, перевищує число знову зареєстрованих в 4 рази.
Основною тенденцією в розвитку сучасної клінічної онкології залишається прагнення до виявлення злоякісних пухлин на ранньому етапі їх розвитку, що вимагає подальшого вдосконалення методів діагностики. Важливість подібного спрямування досліджень цілком зрозуміла, тому що тільки при ранньому виявленні злоякісних новоутворень існуючі на сьогоднішній день методи лікування можуть привести до успіху.
Однак стан діагностики злоякісних пухлин в даний момент ще не цілком відповідає сучасним вимогам. Так, за даними ВООЗ (1984), серед вперше виявлених онкологічних хворих лише третина підлягають радикальному лікуванню (хірургічного, комбінованого), тоді як 2/3 - консервативної, химиолучевой або симптоматичної терапії.
У нашій країні завдяки створеній системі онкологічної служби становище дещо краще, хоча ще великий відсоток запущених випадків серед вперше виявлених онкологічних хворих, а також висока і їх смертність протягом першого року після встановлення діагнозу (до 36,5%).
Основними причинами такого стану є лікарські помилки, пізнє звернення хворих за допомогою, відмова хворого від обстеження, прихований перебіг захворювання, про що ще 50 років тому писав А. В. Мельников. За минулий період часу ситуація мало змінилася, лише рангові порядок причин занедбаності помінявся місцями. Якщо на початку 50-х років основними причинами пізнього виявлення онкологічних захворювань було неправдиве обстеження і недостатня кваліфікація лікарів, а також пізнє звернення хворих [Петерсон Б.Е., 1979], то останнім часом серед причин занедбаності пухлинного процесу зросла частота прихованого перебігу захворювання . Зараз зусилля лікарів мають бути спрямовані на боротьбу з усіма цими причинами, хоча з першого погляду може здатися, що можлива корекція лише лікарських помилок, але це не зовсім так. Введення онкологічного компонента в загальну диспансеризацію населення безсумнівно сприятиме активному виявленню приховано протікаючих злоякісних новоутворень. Активізація протиракової пропаганди, викорінення серед широких мас населення уявлення про пухлинному процесі як про фатально неминучою смерті приведуть до зменшення числа осіб, пізно звернулися до лікаря, відмовляються від обстеження і лікування. Звичайно, в цьому випадку величезну роль грає і сам лікар, до якого потрапляє хворий на обстеження. Уважна, доброзичлива бесіда з хворим, завоювання його довіри допоможуть хворому подолати страх, пов`язаний з можливою появою у нього злоякісної пухлини, довести йому всю згубність відмови від обстеження і лікування.
Однак основна увага все ж повинна приділятися зниженню кількості лікарських помилок. По-перше, це є безпосереднім дефектом служби охорони здоров`я, який необхідно устраніть- по-друге, діагностичні помилки лікарів є причиною занедбаності, в залежності від локалізації злоякісної пухлини, до 44% випадків. Причини лікарських помилок при діагностиці злоякісних новоутворень різні. До них відносяться і недостатнє знання семіотики злоякісних пухлин, і тактичні помилки - тривале спостереження і лікування хронічних запальних процесів без верифікації діагнозу, призначення неадекватних методів лікування (фізіотерапія при злоякісних пухлинах м`яких тканин). Однак причиною всіх їх є відсутність онкологічної настороженості.
Що ж таке онкологічна настороженість? Це поняття було введено і розроблено А. І. Савицьким (1948) і включало в себе три елементи:
- підозра на наявність раку;
- ретельне збирання анамнезу;
- використання обов`язкових методів дослідження. Велика увага приділялася виробленню цілеспрямованої психологічної установки у лікарському мисленні - підозра є основою ранньої діагностики злоякісної пухлини. Завжди кожному лікарю необхідно пам`ятати відомий вислів: якщо діагноз не ясний - думай про рак. На долю хворого значно більше може вплинути гиподиагностика, ніж гіпердіагностика злоякісного процесу, і, на жаль, подібний вплив має зазвичай трагічний кінець. Тому не треба боятися постановки можливого діагнозу злоякісної пухлини, а необхідно ретельно і систематизовано провести подальше обстеження і підтвердити або відкинути його.
У наш час термін «онкологічна настороженість» розуміється дещо ширше. Б. Є. Петерсон (1979) включає сюди: 1) знання симптомів злоякісних пухлин в ранніх стадіях- 2) знання передракових захворювань і їх лікування-3) організацію онкологічної допомоги, мережі лікувальних установ і швидке направлення хворого з виявленою або підозрюваної пухлиною за призначенням - 4) ретельне обстеження кожного хворого, який звернувся до лікаря будь-якого фаху, з метою виявлення можливого онкологічного захворювання-5) звичку у важких випадках діагностики думати про можливість атипового або ускладненого перебігу злоякісної пухлини. Звичайно, можна сперечатися про необ
ності включення в поняття «онкологічна настороженість» пункту про організаційні питання онкологічної допомоги, однак введення пункту про знання лікарями семіотики ранніх форм злоякісних новоутворень безумовно відображає основне сучасне напрям розвитку клінічної онкології - прагнення діагностувати злоякісні новоутворення на ранній стадії розвитку.
Величезні досягнення науки і техніки за останні десятиліття знайшли своє відображення і в медицині. Створення нових діагностичних апаратів - комп`ютерних термо- і рентгенотомографія, сонографія, використання радіомагнітні резонансу, радіонуклідної апаратури, нових зразків ендоскопічної апаратури значно розширило можливості сучасних лікарів. Для полегшення постановки діагнозу захворювання, в тому числі і онкологічного, широко використовується ЕОМ, спеціально запрограмовані для цього. Однак створена нова діагностична апаратура, нові методики дослідження повинні допомагати лікарю, а не замінювати його. Жоден діагностичний метод, хоч би досконалий він не був, не може замінити лікаря, його досвід, можливість критичного аналізу отриманих даних, трансформації загальних діагностичних принципів на конкретну людину. Не можна забувати, що кожна людина - це цілий світ, він своєрідний, і хвороба у нього може протікати відмінно від інших. Тому не можна протиставляти новітні діагностичні методи лікарському досвіду і намагатися замінити опитування, огляд хворого тільки лабораторними даними. Необхідно розумно поєднувати клінічні та інструментальні методи обстеження. Тільки в цьому випадку можна розраховувати на успіх. Хворих, у яких в результаті обстеження діагностується онкопатологія, умовно можна поділити на дві групи:
1) хворі, які звернулися до лікаря самостійно з наявністю тих чи інших жалоб- 2) хворі, виявлені активно при профілактичних оглядах або при обстеженні з приводу неонкологічними захворювання. Необхідно підкреслити, що друга група хворих збільшується в останні роки, що є безсумнівним досягненням радянської онкології, так як в цих випадках виявляються скриті пухлини, часто на ранньому етапі розвитку.
Знайомство лікаря і хворого починається зі збору анамнезу, який не повинен бути одностороннім і безсистемним. Добре зібраний анамнез - половина діагнозу. Це старе судження не втратило свого значення і в наші дні. Особливо важливе значення ретельність і уважність опитування хворого мають для постановки діагнозу злоякісних пухлин внутрішніх локалізацій. Однак необхідно пам`ятати, що на ранніх стадіях розвитку злоякісної пухлини хворий може і не пред`являти певних скарг, за винятком осіб, які мають передпухлинні захворювання того чи іншого органу тривалий час. У таких випадках підозра про можливу малігнізації повинно виникнути при зміні характеру відчуттів, які хворий відзначав до цього, можливо, вже на продовженні декількох років. При відсутності попередніх довгоіснуючих хронічних процесів, а отже, і скарг насторожувати лікаря повинні з`явилися на тлі повного благополуччя стомлюваність, сонливість, втрата інтересу до навколишнього, зниження працездатності і т. Д., Т. Е. Так звані малі симптоми злоякісного ураження.
Лікар повинен уважно вислухати хворого, намагаючись не перебивати його, а лише допомогти навідними питаннями. При наявності патологічних симптомів з боку окремих органів необхідно поглибити питання для виявлення характерних для новоутворення ознак захворювання, наприклад наявності крові в мокроті, сечі або калі, збільшення регіонарних лімфатичних вузлів і т. Д. Необхідно пам`ятати, що домішка крові в виділеннях є одним з найбільш частих ознак раку. Важливо при зборі анамнезу не обмежуватися з`ясуванням симптомів захворювання якого-небудь одного органу. Необхідно акцентувати увагу на що мали місце раніше лікувальних і оперативних посібниках, що може надати допомогу при діагностиці даного захворювання як рецидиву або метастазу раніше видаленої пухлини. Роль анамнезу при огляді хворих другої групи (активно виявлених) дещо знижується, так як до моменту огляду у них вже є які-небудь документальні підтвердження онкопатології (флюорографія, цитограми і т. Д.). Однак і в цих випадках уважно зібраний анамнез дозволить все-таки уточнити ряд деталей виявленого захворювання. Огляд хворого поряд зі збором анамнезу є важливою складовою частиною постановки діагнозу злоякісної пухлини. У багатьох попередніх виданнях, що стосуються питань діагностики злоякісних новоутворень, писалося, що онкологічні хворі часто бувають виснажені, шкіра бліда, суха, іноді з жовтяничним відтінком. Однак подібний зовнішній вигляд хворого буває зазвичай при поширеному пухлинному процесі, тому в наш час орієнтуватися на наведену картину можна. Фізикальне обстеження хворого на ранніх стадіях злоякісного процесу може дати мало об`єктивної інформації, за винятком випадків зовнішніх локалізацій пухлин, таких як шкірні покриви, порожнину рота, губа і т. Д. При злоякісних пухлинах цих локалізацій вже при початкових формах є зміни, які можна відзначити при огляді. У початкових стадіях розвитку злоякісні пухлини вісцеральних локалізацій не змінюють зовнішній вигляд хворого, що нерідко слугує причиною серйозних діагностичних помилок. Тому клінічна діагностика ранніх форм злоякісних новоутворень внутрішніх локалізацій вкрай важким. У цих випадках на перший план виступають вже інструментальні методи діагностики.
Хотілося б відразу ж зазначити, що виявлення ранніх форм злоякісних пухлин внутрішніх органів можливо тільки при активному профілактичному обстеженні груп осіб, які мають фактори ризику розвитку злоякісних пухлин тієї чи іншої локалізації, що детально описується у відповідній главі.
Огляд будь-якого хворого з підозрою на наявність онкопатології необхідно починати з ураженої області і зони можливого регіонарногометастазування. Особливості обстеження різних органів і систем при підозрі на їх ураження злоякісним процесом будуть приведені у відповідних розділах. Тут ми хотіли торкнутися лише того моменту, що лікар не повинен обмежуватися оглядом тільки ураженої області. Головним правилом для лікарів повинен стати повний огляд хворого. Подібна тактика пояснюється наступними моментами. По-перше, локальне ураження може з`явитися відображенням (віддаленими метастазами) пухлини, що локалізується первинно зовсім в іншому місці. Наприклад, надключичні лімфатичні вузли зліва можуть дивуватися при раку шлунково-кишкового тракту, раку лівої легені, лімфогранулематозі, лімфомах і т. Д. По-друге, можливо синхронне виникнення множинних пухлин однієї локалізації (базаліоми, меланоми шкіри). По-третє, при повному огляді хворого можна виявити виражену супутню патологію, що відразу ж вплине на обсяг додаткового обстеження і характер лікування.
Після завершення фізикального обстеження лікар повинен вирішити, які додаткові методи діагностики показані в даному випадку.
Методики додаткового інструментального обстеження викладені в порядку їх застосування і частоти використання.
