Особливості рентгенодіагностики пухлин опорно-рухового апарату - загальна онкологія

Рентгенодіагностика пухлин кісток

Вихідні дані про стан скелета при обстеженні хворих з пухлинами або з підозрою на пухлину кісток рентгенолог отримує при вивченні звичайних рентгенограм, зроблених у двох або більше проекціях. На підставі цих знімків в кожному конкретному випадку вирішується питання про необхідність застосування додаткових рентгенологічних методів, до яких відносяться рентгенографія з прямим збільшенням зображення, томографія та ангіографія.
Рентгенографія з прямим збільшенням зображення застосовується для виявлення дрібних деталей рентгенівського зображення різних відділів кісток і суглобів. Пряме збільшення зображення отримують, видаляючи плівку від об`єкту, що знімається. Зміна відстані плівка - об`єкт забезпечується шляхом невеликої модифікації снімочного столу. Для дослідження кісток при розмірі фокуса рентгенівської трубки 0,3 х 0,3 см використовується збільшення зображення на плівці в 1,5 і 2 рази. При збільшенні зображення в 1,5 рази відстань плівка - фокус трубки має бути 105 см, а відстань фокус трубки - об`єкт - 70 см-при збільшенні в 2 рази відстань плівка - фокус трубки становить 100 см, а відстань фокус трубки - об`єкт - 5 см. Технічні умови розраховуються на основі технічних умов звичайної рентгенографії для даного об`єкта.
На рентгенограмах з прямим збільшенням зображення можна виявити тонкі структурні зміни в зоні патологічного вогнища, чіткішу картину кісткових трабекул, контурів вогнища, уточнити стан коркового шару і виявити невеликі деструктивні вогнища.
Томографія здійснюється, як правило, тільки після клінічного огляду та звичайної рентгенографії досліджуваного відділу скелета. На підставі вивчення звичайних рентгенограм визначаються найбільш вигідні проекції і площині томографічних зрізів. При томографії напруга на трубці збільшується на 10-15% в порівнянні зі звичайною рентгенографією. При використанні багатошарової касети воно також збільшується на 15 - 20% в порівнянні з напругою при томографії з однієї касетою.
На томограмах можна отримати додаткову інформацію про локалізацію, поширення, характер кордонів патологічного процесу в кістці. Зокрема, при дослідженні хребта на томограмах виявляються невеликі деструктивні вогнища, невидимі на звичайних знімках, що обумовлює цінність використання томографії при обстеженні хворих з підозрою на наявність метастазів. При томографії кісток кінцівок полегшується диференціальна діагностика між пухлинними і непухлинних процесами.
Ангіографія використовується як для виявлення ангіографічних ознак, які допомагають в диференціальної діагностики злоякісних пухлин з доброякісними процесами в кістках, так і для більш чіткого визначення меж патологічного процесу із з`ясуванням стану магістральних судин в області пухлини. При локалізації освіти в стегнової кістки виконується стегнова артериография.

23. Злоякісна пухлина великогомілкової кістки.
Велика деструкція в метадіафізарних відділі з виходом процесу в м`які тканини.

При локалізації в кістках стопи катетер проводиться через стегнову артерію в подколенную- для контрастування судин кисті катетеризують променева артерія і т. Д. Технічні умови знімків, зроблених з використанням ангіографічної установки, залежать від обсягу досліджуваної частини тіла. Для отримання діагностичної інформації на ангиограммах необхідне отримання всіх трьох фаз кровотоку (артеріальної, капілярної і венозної), що займає не менше 15 с. Тому виконується зазвичай 10 ангиограмм з інтервалами в 1,5 с.
Найбільш перспективним напрямком ангіографії є методика фармакоангіографіі з використанням ряду препаратів для підвищення інформативності ангиограмм. Зокрема, під впливом адреналіну, введеного в посудину перед ангіографією, на тлі скорочення нормальної мелкососудістой мережі виразніше контрастируется патологічна судинна мережа пухлини, яка володіє одними і тими ж ознаками, характерними для злоякісного процесу, незалежно від локалізації новоутворення в різних органах і тканинах.
Рентгенодіагностика пухлин кісток без використання контрастних речовин грунтується на виявленні рентгенологічних ознак, характерних для новоутворення. Ці ознаки складаються в певних поєднаннях з загальновідомих рентгенологічно вловлюються змін кісток (поява остеопорозу, остеосклерозу, вогнищ деструкції і періостальних нашарувань, що зумовлює зміну форми, структури і стану контурів ураженого відділу кістки - рис. 23). На підставі рентгенологічних даних можна судити про форму, розміри, структуру патологічного вогнища, про наявність реактивних змін периоста, ендоста і про стан параоссальних м`яких тканин. Синтезуючи рентгенологічні дані з клінічною картиною, в більшості випадків можна з упевненістю не тільки встановити діагноз злоякісної пухлини кістки, але і диференціювати кісткові саркоми різного генезу.

Особливості рентгенодіагностики пухлин м`яких тканин

Рентгенологічне дослідження м`яких тканин - міорентгенографія - в залежності від локалізації пухлинних змін (в м`язовому шарі або підшкірній клітковині, всередині або близько суглоба) і обсягу досліджуваної частини тіла застосовується у вигляді безекранний або звичайною м`якотканинних рентгенографії, електрорентгенографії, томографії, пневмоміографіі і серійної ангіографії [Винтергальтер С. Ф. та ін., 1979].
Основною умовою виконання будь-яких рентгенограм м`яких тканин є оптимальна укладання хворого, сенс якої полягає в виведенні пальпируемого освіти в краеобразующей положення так, щоб суміжні відділи тіла не перекривали зображення досліджуваної ділянки.
При безекранний рентгенографії знімки виробляються без підсилюючих екранів і відсівати решітки в спеціальних картонних касетах. Технічні умови: 35 - 55 кВ, 70-150 мА з при фокусній відстані 60 - 65 см. Дана методика відіграє основну роль у виявленні пухлин і пухлиноподібних процесів, що локалізуються в підшкірній клітковині і м`язовому шарі частини тіла, що має невеликий обсяг. На безекранний знімках представляється можливим аналізувати стан шкіри, підшкірної клітковини, фасцій, а головне - деталі патологічних змін в цих шарах м`яких тканин у хворих з пухлинами або з підозрою на пухлину м`яких тканин.
ТАБЛИЦЯ 27. Показання до застосування рентгенологічних методик при дослідженні хворих з пухлинами м`яких тканин

Електрорентгенографія замінює безекранний рентгенографію, володіючи ще й тим перевагою, що на електрорентгенограммах (ксерограммах) вдається одночасно представити зображення і м`яких тканин, і кісток. При цьому на знімках виразніше зображуються деталі новоутворення і оточуючих його м`яких тканин.
Томографія м`яких тканин виробляється при горизонтальному положенні хворого в поперечному по відношенню до довжині кінцівки напрямку руху трубки, кут гойдання якої становить 15 °. Рівень «зрізу» визначають по центру пальпируемого освіти, після чого роблять ще два «зрізу» на 0,5 - 1 см в ту і іншу сторону. Томограми дозволяють отримати більш виразне зображення досліджуваного освіти, якщо його погано видно на безекранний знімках, уточнити його топографоанатомічному локалізацію і особливості структури.
Пневмоміографія проводиться в тих випадках, коли пальпируемое ущільнення НЕ контурируется на тлі м`язового шару. Газ в м`язи вводять шприцом Жане, сполученим через трійник з голкою і редуктором газового балона, що містить закис азоту. Вводять від 500 до 1500 см3 газу у двох полюсів пухлини на заведомом видаленні від її кордонів.

24. Злоякісна пухлина м`яких тканин стегна (синовіальна саркома).
Ангіограма: характерна деформація судинної картини (артеріальна фаза) в дистальній половині м`яких тканин стегна.

Після виробництва пневмограмм виконуються пошарові знімки (томограми). За допомогою пневмоміотомографіі вдається уявити зображення пухлини, уточнити її локалізацію і станом контурів тип зростання (інфільтративний або експансивний).
Серійна ангіографія проводиться для уточнення злоякісного або доброякісного характеру патологічного утворення. Здійснюється вона шляхом введення автоматичним ін`єктором в периферичну артерію 40 - 60 мл контрастної речовини (верографін, кардіотраст і ін.) І виробництва рентгенограм за допомогою серіограф. Контрастну речовину нагнітається безпосередньо в голку, встановлену в периферичної артерії, або через катетер (за методом Сельдингера). Дослідження пухлин нижніх кінцівок проводиться за допомогою пункції стегнової артерії, а верхніх - шляхом закидання контрастної речовини в підключичну артерію після катетеризації артерії передпліччя. Зазвичай достатньо зробити 7- 8 ангиограмм з інтервалом в 1,5 с, що дозволяє уявити на знімках артеріальну, капілярну і венозну фази кровотоку. За допомогою ангіографії вдається підтвердити або відкинути злоякісний характер новоутворення, уточнити його поширення та зв`язок з магістральними судинами. В узагальненому вигляді показання до рентгенологічного дослідження хворих з пухлинами м`яких тканин представлені в табл. 27, яка допомагає виробити планомірний підхід до застосування певного комплексу методик в кожному конкретному випадку.
Рентгенологічна семіотика пухлин м`яких тканин складається з оцінки кількості пухлинних вузлів (одиночний вузол або конгломерат), їх розмірів і локалізації в різних шарах м`яких тканин, щільності тіні вузла, особливостей його структури, форми, контурів, а також з оцінки змін суміжних відділів м`яких тканин і картини кровотоку в зоні патологічного процесу (рис. 24). Саркоми м`яких тканин виглядають у вигляді вузла, що має зазвичай м`язову щільність, що локалізується, як правило, в м`язовому шарі. Структура сарком зазвичай однорідна, але зрідка спостерігається її неоднорідність, якщо в пухлини є і жирова тканина (ліпосаркоми) - неоднорідність може бути в частині випадків обумовлена наявністю звапнінь (найчастіше при синовіальних саркомах). Форма сарком правильна округла, особливо в початкових фазах росту. Контури злоякісних пухлин в 50% випадків виглядають досить чіткими на окремих ділянках внаслідок наявності псевдокапсулу. Інфільтрація оточуючих м`яких тканин проявляється зникненням жирових прошарків, стазом блокованих судин. Вторинні кісткові зміни (деструкція, періостит та ін.) Є у 40% хворих і спостерігаються найчастіше при рабдоміосаркома. Ангіографічні симптоми злоякісності відзначаються у переважної більшості хворих, які страждають саркомами м`яких тканин.