Методологічні аспекти оцінки діяльності онкологічної служби - загальна онкологія
Методологічні підходи до аналізу відомостей про онкологічних хворих складаються з сукупності правильних уявлень про систему протиракової боротьби і вміння правильно оцінити існуючу онкологічну ситуацію.
Успішна боротьба зі злоякісними новоутвореннями вимагає в якості однієї з обов`язкових передумов знань рівнів і особливостей поширення пухлин, постійного вдосконалення організаційних форм боротьби з ними.
Удосконалення системи оперативної статистики сприяло протягом останніх трьох десятиліть створенню в країні передумов розвитку інформаційних систем онкологічної статистики, а також розробці проблем методології та методики спеціальних статистичних досліджень в онкології.
Велику роль в постановці на належному рівні робіт, присвячених особливостям поширеності злоякісних пухлин і правильній оцінці виявлених закономірностей, зіграла серія методичних робіт, опублікована А. М. Мерковим в журналі «Питання онкології» та інших виданнях.
Проблема достовірності статистичних даних і повнота обсягу є однією з головних передумов розвитку системи онкологічної інформації, в зв`язку з чим в деяких областях і республіках країни проводилася велика робота по вдосконаленню системи склепіння і контролю онкологічної інформації до вичерпного рівня повного обліку хворих із злоякісними новоутвореннями.
Всеосяжний охоплення в 50-і роки населення країни реєстрацією злоякісних новоутворень дозволив вже в 1962 р відділу медичної статистики Міністерства охорони здоров`я України спільно з НДІ онкології ім. проф. Н. Н. Петрова (в той час Інституту онкології АМН СРСР) підготувати та опублікувати збірник «Захворюваність і смертність населення СРСР від злоякісних новоутворень».
Публікація чотирьох наступних збірок (в 1970, 1974, 1980, 1983 рр.) Дозволила дати статистичний аналіз діяльності всієї організації протиракової боротьби в СРСР за період з 1940 по 1980 р
Накопичений досвід в області онкологічної статистики за минулі роки створив базу для того, щоб підвищити оперативність функціонування статистичної служби та привести її у відповідність до вимог подальшого посилення протиракової боротьби. Об`єктом вивчення онкологічної статистики є питання поширення пухлин серед всього населення та окремих його груп, порівняльної частоти пухлин різних різновидів і локалізацій, географічних, віково-статевих, професійних та інших особливостей захворюваності на злоякісні новоутворення та смертності від них, ефективності системи протиракової боротьби *.
* Мерабішвілі В. М., Шабанова Н. П., Лебедєва Т. М. Бібліографія наукових праць вітчизняних вчених по онкологічної статистикою 1970-1982 рр., Л., 1984.
Спеціальна первинна медична документація в онкологічних установах дозволяє отримати вичерпні відомості як про онкологічного хворого, так і про дієвість системи. Для забезпечення розвитку онкологічної статистики в якості вихідного матеріалу постійно використовується широкий перелік первинної медичної документації лікувальних установ, що включає значний обсяг інформації про онкологічних хворих. Наказом МОЗ СРСР № 1030 від 4.10.80 р «Про затвердження форм первинної медичної документації закладів охорони здоров`я» та наказу МОЗ СРСР № 105 від 29.01.80 р затверджено новий формат «Контрольної карти диспансерного спостереження (онко)» для спеціалізованих онкологічних закладів, поряд зі звичайною медичної документаціей- визначені наступні основні документи, що розкривають специфічні відомості про онкологічних хворих:
- «Повідомлення про хворого з вперше в житті встановленим діагнозом раку або іншого злоякісного новоутворення» (ф. № 090 / У);
- «Протокол на випадок виявлення у хворого запущеної форми злоякісного новоутворення» (ф. № 027-2 / У);
- «Виписка з медичної карти стаціонарного хворого злоякісним новоутворенням» (ф. № 027-1 / У) - в разі непідтвердження діагнозу злоякісного новоутворення і встановлення доброякісної пухлини або постановки іншого діагнозу заповнюється «Виписка з медичної карти стаціонарного хворого» (ф. № 27 / У);
- «Контрольна карта диспансерного спостереження (онко)» (ф. № 30 - 6 / У);
- «Контрольний талон до карти диспансерного спостереження (онко)» (ф. № 030-5 / У);
- карта профілактично оглянутого з метою виявлення (ф. № 047 / У);
- список осіб, які підлягають цільовому медичному огляду на виявлення (ф. № 048 / У);
- карта профілактичних флюорографічних обстежень (ф. № 052 / У);
- журнал запису рентгенологічних досліджень (ф. № 050 / У);
- карта хворого, що піддається променевої терапії (ф. № 051 / У);
- щоденник обліку роботи рентгенодіагностичного відділення (кабінету) (ф. № 039-5 / У).
Для забезпечення повноти обліку хворих із злоякісними новоутвореннями всі заклади охорони здоров`я СРСР, де виявлено онкологічний хворий, в обов`язковому порядку в 3-денний термін пересилають в територіальний онкологічний диспансер (відділення) за місцем проживання хворого «Повідомлення» (ф. № 090 / У). «Повідомлення» заповнюється на кожен випадок злоякісного новоутворення, виявленого: 1) при зверненні в поліклініку- 2) при диспансеризації населення та періодичних профілактичних осмотрах- 3) при медичному освідетельствованіі- 4) при обстеженні в стаціонаре- 5) під час операції-6) на розтині-7) при звірці відомостей про померлих від злоякісних пухлин з даними загсів і статистичних управлінь, якщо з`ясовується, що діагноз встановлений після смерті.
Особливу увагу слід приділяти своєчасності відсилання повідомлень, повноті обліку вперше виявлених хворих із злоякісними новоутвореннями (за відмітками про відсилання «сповіщення» в ф. № 025 / У - «медичній карті амбулаторного хворого»). Необхідно контролювати надходження повідомлень в диспансер з відомчих установ і враховувати всі випадки посмертно виявлених випадків злоякісних новоутворень.
Відповідно до існуючим станом для підвищення кваліфікації лікарів в питаннях ранньої діагностики злоякісних новоутворень та своєчасного його лікування при виявленні в спеціалізованих онкологічних установах та загальної лікувальної мережі випадків пізньої діагностики злоякісних пухлин (III стадія візуальних локалізацій і IV стадія всіх локалізацій) складається в 2 примірниках « протокол на випадок виявлення у хворого запущеної форми злоякісного новоутворення »(ф. № 027 - 2 / у). Один примірник протоколу додається до медичної карти стаціонарного (амбулаторного) хворого, другий направляється в онкологічний диспансер (кабінет) за місцем постійного проживання хворого. Головний лікар лікувального закладу, в якому вперше встановлений факт пізньої діагностики, організовує розбір кожного такого випадку на лікарській конференції. Контроль за вивченням занедбаності раку здійснюється місцевими органами охорони здоров`я із залученням провідних фахівців (онколога, терапевта, хірурга, гінеколога, оториноларинголога, рентгенолога).
Нескладання протоколів занедбаності розглядається як приховування випадків несвоєчасної діагностики злоякісних новоутворень. Після виписки зі стаціонару хворого, лікувався з приводу злоякісного новоутворення, на нього заповнюється «Виписка» (ф. № 027 - 1 / У) і також пересилається в територіальне за місцем проживання хворого онкологічний заклад. В даний час функція «Виписки» розширена, так як, поряд з контролем характеру стаціонарного лікування і об`єктивної оцінки динаміки стану хворого, диспансер (диспансерне відділення) має можливість використовувати передбачену в «Виписуванню» інформацію про те, що у даного хворого на злоякісне новоутворення виявлено вперше в житті.
Основним первинним обліковим документом онкологічного диспансеру (відділення) є «Контрольна карта диспансерного спостереження (онко)» - ф. № 30 - 6 / У, яка заповнюється на кожного онкологічного хворого, який перебуває на обліку.
При централізованої за допомогою ЕОМ обробці відомостей про онкологічних хворих вся інформація зводиться в «Контрольну карту» (ф. № 30 - 6 / У), і обробка даних проводиться тільки на основі цієї карти. За «сповіщення» збережена функція сигнально-оперативного документа.
Диспансерне спостереження онкологічних хворих і облік ведеться по клінічних групах, що відображає тактику необхідної допомоги і контроль своєчасності лікування.
Новими інструкціями передбачені наступні клінічні групи:
1а - хворі із захворюваннями, підозрілими на злоякісне новообразованіе-
1б - хворі з передпухлинними захворюваннями;
- - Хворі із злоякісними новоутвореннями, що підлягають спеціальному (радикальному) лікування;
На - хворі із злоякісними новоутвореннями, що підлягають радикальному лікуванню;
- - практично здорові особи (після проведеного радикального лікування злоякісної пухлини);
- - Хворі з поширеними формами злоякісних новоутворень, що підлягають паліативному або симптоматичному лікуванню *.
* Збірник офіційних вказівок по організації онкологічної допомоги. Л., 1984.
Необхідно мати на увазі, що клінічна група, яка визначається хворим з вперше в житті виявленими діагнозом злоякісного новоутворення, вказується на момент виявлення злоякісної пухлини, але з урахуванням результатів повного обстеження. Відповідно до наказу МОЗ СРСР від 29.04.76 р № 425 III стадія злоякісних новоутворень візуальних локалізацій (шкіри, мови, порожнини рота, молочної залози, прямої кишки) повинна бути показана як запущена стадія.
Існуючі первинні документи онкологічної статистики дозволяють на базі онкологічного диспансеру створити оперативно функціонує популяційний раковий регістр хворих із злоякісними новоутвореннями.
Таким чином, дані про захворюваність (incidence) і поширеності (prevalence) злоякісних новоутворень, що збираються по каналах служби охорони здоров`я і звіряти на рівні обласних онкологічних установ з відомостями про смерть, які, в свою чергу, концентруються органами Держкомстату СРСР і базуються на медичної інформації про причини смерті (вихідний документ - «Лікарське свідоцтво про смерть» - ф. № 106 / У), створюють оптимальні умови для повноти обліку. Про ефективність функціонування обласних онкологічних регістрів дозволяє судити хоча б той факт, що в цілому по СРСР частка посмертно врахованих осіб, що хворіли на за життя злоякісними новоутвореннями, які не зареєстровані раніше онкологічними установами, знизилася з 1967 по 1980 р на 60,4% і становить менш 2%.
Неухильне зростання первинно реєстрованої захворюваності на злоякісні новоутворення в СРСР є тією об`єктивною реальністю, з якою стикається онкологічна мережу нашої країни, і керівники охорони здоров`я в усіх ланках управління змушені враховувати це зростання при плануванні комплексу заходів протиракової боротьби.
З одного боку, це свідчить про безумовне вдосконалення методів раннього виявлення і діагностики пухлин і поліпшення лікування онкологічних хворих, а з іншого - висуває завдання планомірного посилення всіх ланок протиракової боротьби і підвищення оперативності управління нею. Вирішення цієї задачі неможливе без швидкої оцінки ефективності проробляється роботи і тих чи інших модифікацій, що вводяться в систему протиракової боротьби.
Звітність онкологічних установ дозволяє в найкоротші терміни отримати зведену узагальнюючу характеристику регіону щодо як тенденцій захворюваності населення злоякісними пухлинами, так і основних показників діяльності онкологічної служби.
Згідно з існуючим положенням обласні онкологічні диспансери (в ряді випадків відділення, кабінети), що забезпечують диспансерне спостереження за хворими із злоякісними новоутвореннями, складають щорічно «Звіт про захворювання на рак та інші злоякісні новоутворення» (ф. 61-е) - і «Звіт про хворих зі злоякісними новоутвореннями »(звіт-вкладиш № 6 до ф. № 1).
Звіт про захворюваність населення на злоякісні новоутворення служить для аналізу онкологічної захворюваності населення в межах окремих територій. В даний час звіт ф. 61-ж включає обмежене число локалізацій злоякісних новоутворень (всього 14 рядків, в тому числі дві зведені групи злоякісних новоутворень). Однак з існуючої звітної форми можливо отримати відомості про кількість злоякісних новоутворень за такими основними локалізацій, як рак шлунка, трахеї, бронхів, легенів, гортані, стравоходу, прямої кишки, шкіри, в тому числі меланоми, губи, шийки матки, молочної залози, і системних захворювань - злоякісних новоутвореннях лімфатичної та кровотворної тканини.
У межах названих локалізацій здійснюється зведення даних за статтю та віком. Необхідно мати на увазі, що при переході окремих територій і союзних республік на централізовану з використанням ЕОМ обробку матеріалів про онкологічних хворих справжній звіт передбачає подання відомостей про які вперше захворіли на злоякісні новоутворення за всіма тризначним рубриках Міжнародної статистичної класифікації хвороб, з урахуванням статі та дробовими 5-річними віковими інтервалами.
Звіт-вкладиш № 6 до звіту лікувально-профілактичного закладу ф. № 1 складається щорічно онкологічними диспансерами, лікарнями, поліклініками, мають онкологічні відділення (кабінети). При наявності централізованої картотеки в межах області або республіки складання звіту (після ретельної звірки первинної медичної документації) покладається на обласний або республіканський онкологічний диспансер.
Дані про померлих від злоякісних новоутворень в районі діяльності онкологічної установи повинні систематично зіставлятися з документами за даними «Лікарських свідоцтв про смерть» бюро ЗАГС. Згідно «Вказівок про звірку даних про кількість померлих від злоякісних новоутворень за матеріалами статистичних Управлінь з даними обліку хворих в онкологічних диспансерах» (МОЗ СРСР, 29.06.61 р № 10-76 / 14-181), така звірка повинна проводитися щомісячно. На померлих від злоякісних новоутворень, які не перебували за життя на обліку в онкодиспансері, заповнюється «Повідомлення» за ф. № 090 / У з відміткою «Враховано посмертно». На померлих від злоякісних новоутворень у випадках, коли діагноз був встановлений посмертно, онкодиспансер становить протокол занедбаності (ф. № 027 - 2 / У), який підлягає розбору відповідно до інструкції про вивчення причин пізнього виявлення із злоякісними новоутвореннями.
