Загальні принципи ендоскопічних досліджень - загальна онкологія
У сучасній онкології одне з провідних місць в діагностиці злоякісних пухлин займають ендоскопічні методи дослідження. Вони дають можливість лікарю зазирнути в глиб організму, візуально оцінити характер патологічних змін в тому чи іншому органі або в тканинах, а в разі виявлення пухлини - визначити її локалізацію, розміри, анатомічну форму і межі росту. Прицільна біопсія, виконана під час ендоскопічного дослідження, дозволяє визначити гістологічну будову пухлини і отримати морфологічну верифікацію діагнозу.
Ендоскопія (від грец. Ендо- - всередині і скоп- дивитися) - це візуальний метод дослідження порожнистих органів і порожнин організму за допомогою спеціальних оптико-механічних приладів - ендоскопів. Історія розвитку ендоскопії налічує близько 2000 років і нерозривно пов`язана з винаходом і вдосконаленням різних моделей ендоскопів.
Завдяки бурхливому розвитку і вдосконалення ендоскопічної апаратури, заснованої на волоконної оптики, протягом останнього десятиліття поступово сформувалася самостійна медична спеціальність - ендоскопія, яка знаходить широке застосування в різних областях діагностики і лікування захворювань внутрішніх органів. Ендоскопія по праву стає одним з провідних методів діагностики злоякісних пухлин вісцеральних локалізацій, дозволяючи вирішувати в онкології такі основні завдання:
- первинну діагностику злоякісних пухлин ряду органів грудної та черевної порожнин;
- диференціальну діагностику патологічних процесів окремих органів і порожнин організму в тих випадках, коли попереднє обстеження не дозволяє виключити наявність у хворого злоякісної пухлини;
- уточнюючу діагностику, що дозволяє більш точно визначити локалізацію, розміри, анатомічну форму, внутріорганние івнеорганние кордону виявленої пухлини, а в разі застосування під час ендоскопічного дослідження прицільної біопсії - і її гістологічну будову;
- ранню діагностику злоякісних пухлин і виявлення передпухлинних захворювань при проведенні профілактичних оглядів населення з використанням ендоскопічних методів дослідження;
- диспансерне спостереження за хворими з доброякісними пухлинами та хронічними захворюваннями, які можуть послужити грунтом для розвитку раку;
- контроль за ефективністю лікування хворих із злоякісними пухлинами для своєчасної діагностики рецидивів і метастазів або для вироблення оптимальної лікувальної тактики при променевої або хіміотерапії неоперабельних хворих;
- електрохірургічне висічення поліпів для остаточного уточнення їх гістологічної будови і запобігання в подальшому їх можливої злоякісної трансформації.
На жаль, питання про своєчасну, а тим більше ранній діагностиці злоякісних пухлин ще далекий від свого остаточного вирішення. В цьому відношенні застосування ендоскопічних методів діагностики є досить перспективним, так як вони в переважній більшості випадків дозволяють виявляти рак на ранніх стадіях розвитку, коли розміри пухлини не перевищують 0,5 -1см і є поразка тільки слизової оболонки. При цьому в діагностиці таких невеликих за розмірами пухлин ендоскопічні методи в комплексі з біопсією і цитологічним дослідженням є значно ефективнішими, ніж рентгенологічний або інші діагностичні методи.
На жаль, в повсякденній практиці ранні форми пухлин основних локалізацій при ендоскопічному дослідженні виявляються відносно рідко. Значно частіше на ендоскопічне дослідження направляють хворих, у яких діагноз злоякісної пухлини встановлено або запідозрений при рентгенологічному або інших видах дослідження і пухлина вже не можна віднести до розряду ранніх. У цих випадках перед ендоскопістом стоять наступні завдання: встановити остаточний діагноз і отримати морфологічну верифікацію, уточнити локалізацію, розміри, анатомічну форму і межі пухлини.
Найбільші труднощі в постановці правильного діагнозу під час ендоскопічного дослідження виникають при підслизових і інфільтративних формах пухлин, коли слизова оболонка візуально виглядає майже незміненою. У цих випадках зазвичай допомагає так звана внутрішня інструментальна пальпація стінок порожнистих органів. Кінцем ендоскопа або закритими біопсійного щипцями натискають на стінку полого органу. Якщо остання не уражена пухлиною, то слизова оболонка еластична, легко зміщується і при натисканні прогинається у вигляді конуса, а при біопсії тягнеться за щипцями у вигляді шатра. Якщо ж стінка органу инфильтрирована пухлиною, то зазначається її ригідність, слизова оболонка не еластична і відсувається при натисканні у вигляді майданчика. Якщо після внутрішньої пальпації стінок органів шлунково-кишкового тракту залишиться сумніву в наявності ригідності стінки, то можна викликати її перистальтику або шляхом механічного роздратування стінки органу кінцем ендоскопа, або підшкірним введенням 1 мл 0,05% розчину прозерину. При відсутності органічного ураження досліджуваної ділянки стінки органу, як правило, з`являється перистальтика.
Суттєву допомогу в діагностиці підслизових інфільтративних форм пухлин і початкової малігнізації виразок і поліпів надає комплексне застосування ендоскопічних і радіонуклідних методів дослідження. Виборче поглинання злоякісними пухлинами тих чи інших нуклідів дозволяє за допомогою спеціальних радіометричних зондів, що вводяться в порожнину органу за допомогою ендоскопів, визначати рівень накопичення радіонуклідів в тканинах і тим самим підтвердити або відкинути наявність їх злоякісної трансформації. Цей же метод виявляється ефективним у виявленні справжніх кордонів подслизистого поширення інфільтративних форм пухлин. Для визначення меж пухлинної інфільтрації слизової оболонки можуть з успіхом застосовуватися методи її прижиттєвої забарвлення і люмінесцентної ендоскопії. Ці дослідження засновані на оцінці характеру забарвлення слизової оболонки і інтенсивності її вторинної люмінесценції після попереднього введення в організм відповідних препаратів.
При визначенні розмірів новоутворення можна орієнтуватися на відстань між розкритими браншамі біопсійної щипців, виміряний заздалегідь. Найбільші труднощі у визначенні розмірів, анатомічної форми і внутріорганних кордонів пухлин виникають, коли вона локалізується в області фізіологічних звужень порожнистих органів і значно зменшує їх просвіт, не пропускаючи через стенозірованной ділянку кінець ендоскопа. У таких випадках комплексне застосування ендоскопічного і рентгенологічного методів дослідження дає, як правило, найкращі результати як в діагностиці пухлин, так і у визначенні їх основних параметрів.
Прицільна біопсія і цитологічне дослідження є в даний час необхідними компонентами комплексного ендоскопічного дослідження. Вони нерідко мають вирішальне значення в постановці правильного діагнозу при ранніх формах раку, коли ще відсутня специфічна ендоскопічна картина, і які макроскопічно визначаються у вигляді гіперплазії слизової оболонки поліповидного потовщення складки, поверхневої ерозії і т. П. Не менш важливим є і те, що біопсія дозволяє морфологічно верифікувати діагноз, встановлений під час обстеження хворого. На сучасному етапі, розвитку онкології це є необхідним як для остаточного вирішення питання про оперативне лікування, так і для проведення променевої або хіміотерапії в разі неоперабельности хворого.
Під час ендоскопічного дослідження біопсія може здійснюватися різними способами. Прицільна біопсія виконується за допомогою спеціальних біопсійної щипців, які дозволяють під контролем зору взяти шматочок тканини для морфологічного дослідження саме з тієї ділянки, яка найбільш підозрілий на злоякісну трансформацію. Ефективність такої прицільної біопсії зростає пропорційно кількості шматочків, взятих з сусідніх ділянок слизової оболонки. У деяких випадках, наприклад при бронхоскопії, застосовується brush-біопсія. За останні роки стала впроваджуватися в практику ендоскопії пункційна біопсія, яка здійснюється за допомогою спеціальної голки на кінці катетера, що вводиться через біопсійний канал ендоскопа. Матеріал для цитологічного дослідження може бути отриманий і шляхом аспірації вмісту порожнистих органів під час ендоскопічного дослідження за допомогою катетера, введеного в порожнину органу або його вивідний проток.
Так, наприклад, для діагностики раку підшлункової залози проводиться катетеризація великого соска дванадцятипалої кишки через біопсійний канал дуоденоскопа за допомогою тефлонового зонда, через який відсмоктується секрет підшлункової залози для подальшого цитологічного дослідження. За допомогою такого зонда можуть проводитися змиви з поверхні ураженої ділянки слизової оболонки, наприклад бронхів, з наступним цитологічним дослідженням промивної рідини. Можуть проводитися відбитки на скла з шматочків тканини, отриманих при біопсії, проте більш ефективним є прицільний забір матеріалу для цитологічного дослідження, який здійснюється під контролем зору за допомогою спеціальної щіточки, що вводиться через біопсійний канал ендоскопа.
Необхідно відзначити, що біопсія і цитологічне дослідження не є конкуруючими методами діагностики, а прекрасно доповнюють один одного. Так, якщо прицільна біопсія дозволяє досліджувати лише маленький шматочок слизової оболонки, то цитологічний зішкріб або змив з поверхні стінки органу дозволяє отримати матеріал для дослідження зі значно більшою за площею поверхні. Дещо осібно від інших методів морфологічної верифікації діагнозу, застосовуваних в ендоскопії, слід розглядати тотальну біопсію, здійснювану при електрохірургічний висічення поліпів, так як остання є не тільки діагностичної, але і лікувальною процедурою, що дозволяє запобігти можливій надалі злоякісну трансформацію видаляються поліпів.
Поряд з діагностикою злоякісних пухлин ендоскопічні методи застосовуються і для оцінки ефективності їх лікування. При цьому вони, як правило, дозволяють виявити найбільш ранні рецидиви пухлин, коли рентгенологічний та інші методи дослідження виявляються ще неефективними. У випадках, коли на підставі візуальних даних важко відрізнити рубцеві зміни в області анастомозу або кукси органу від початкового рецидиву пухлини, значну допомогу в диференціальної діагностики надають прицільна біопсія і цитологічне дослідження. Вельми корисним в таких випадках виявляється і застосування радіонуклідних методів дослідження, при яких накопичення радіонуклідів в області анастомозу, виявлене за допомогою радіометричного зонда, введеного через біопсійний канал ендоскопа, вказує на ймовірність рецидиву пухлини, який візуально при ендоскопічному дослідженні може ще не визначатися, особливо якщо локалізується в підслизовому шарі. Точно так же ендоскопічне дослідження внутрішніх країв анастомозу або кукси органу малоефективно, коли рецидив пухлини розташовується переважно екстраорганние або коли уражаються прилеглі лімфовузли. У таких випадках більш ефективний, як правило, рентгенологічний метод дослідження. Нерідко при наявності скарг та клінічного перебігу захворювання, що вказують на можливий місцевий рецидив пухлини або наявність віддалених метастазів, для остаточного уточнення діагнозу вдаються до таких ендоскопічних досліджень, як лапароскопія або Медіастіноскопії. Певну допомогу ендоскопічні методи дослідження надають і в оцінці ефективності променевої терапії і хіміотерапії злоякісних пухлин. Ендоскопія дозволяє протягом курсу лікування коригувати і вибирати оптимальний режим променевої терапії або підбирати найбільш ефективні хіміопрепарати і схему їх застосування. У період досягнутої ремісії ендоскопічні методи дослідження дозволяють більш точно визначити оптимальний час проведення повторних курсів променевої або хіміотерапії.
Як з діагностичною, так і з терапевтичною метою ендоскопія застосовується в онкології при лікуванні поліпів шлунково-кишкового тракту. При цьому лікування поліпів виконується двома основними методами: або при використанні діатермічної петлі, або шляхом лазертерапіі. Обидва ці методу досить ефективні, проте кожен з них має свої недоліки і переваги. Так, застосування для Поліпектомія діатермічної петлі не вимагає такої додаткової дорогої апаратури, як при лазертерапіі, і дозволяє виконувати операцію в будь-якому ендоскопічному кабінеті, обладнаному установкою для виконання звичайних електрохірургічних операцій (типу «Електроніж»). Віддалений за допомогою діатермічної петлі поліп може бути цілком досліджений морфологами для уточнення його будови і виключення малігнізації, що важливо для вибору подальшої лікувальної тактики або оптимальних термінів диспансерного спостереження. При лазерної фотокоагуляції за допомогою ендоскопа через спеціальні кварцові волокна досягається повне випаровування поліповідних утворень, що, природно, виключає їх подальше гістологічне дослідження.
Зате лазертерапія дозволяє лікувати поліпи на широкій основі (більше 2 см в діаметрі), великі за площею (сланкі) поліпи, при яких поліпектомія за допомогою діатермічної петлі протипоказана або обмежено відображено. Рецидиви поліпів як при електрохірургічної Поліпектомія, так і при лазертерапіі спостерігаються рідко навіть при наявності вогнищ малігнізації в області вершини видаляються поліпів.
Високоефективними виявилися ендоскопічні методи дослідження в діагностиці та лікуванні шлунково-кишкових кровотеч, джерелом яких нерідко є злоякісні пухлини і поліпи. При таких кровотечах, коли виконати радикальну операцію відразу неможливо або вона протипоказана у зв`язку з великим поширенням пухлинного процесу, наявністю важких супутніх захворювань, похилим віком хворого або його ослабленим станом, проводиться активна консервативна терапія, при якій ендоскопічні методи дослідження можуть надати неоціненну допомогу. Під контролем зору через біопсійний канал ендоскопа виробляються промивання стінки органу з джерелом кровотечі крижаною водою, зрошення його гемостатичними розчинами, кріотерапія за допомогою Хлоретилу або вуглекислого газу, інфільтрація слизової оболонки і підслизового шару в області кровотечі судинозвужувальними і тромбообразующіх препаратами. Якщо після вказаних заходів кровотеча припиняється або стає незначним, то проводиться діатермокоагуляція судини, що кровоточить за допомогою спеціального електрода або фотокоагуляція області кровотечі за допомогою лазера і кварцового світловода, який, так само як і електрод, вводиться через біопсійний канал ендоскопа і направляється на джерело кровотечі під контролем зору. Таким чином вдається зупинити кровотечу більш ніж у 90% хворих із злоякісними пухлинами шлунково-кишкового тракту. У випадках кровотечі з доброякісного поліпа найбільш радикальним засобом лікування є тотальна поліпектомія або фотокоагуляція поліпа за допомогою лазера.
Ендоскопічні методи діагностики з успіхом застосовуються в комбінації з іншими методами: рентгенологічним, радіонуклідних, електрофізичних. Ендоскопія дозволяє під контролем зору підводити радіометричний або термометрический зонд до патологічно зміненим ділянці слизової оболонки для вимірювання в ньому рівня накопичення радіонукліда або поверхневої температури, що нерідко допомагає в диференціальної діагностики злоякісних пухлин. У комбінації з рентгенологічним ендоскопічний метод використовується при селективної бронхоскопії, коли по зонду, введеному через біопсійний канал бронхоскоп, вводиться рентгеноконтрастное речовина в певний сегмент легкого, і при ретроградної холецістопанкреатографіі, при якій проводиться канюляция великого соска дванадцятипалої кишки через дуоденоскоп з подальшим введенням рентгеноконтрастної речовини. Останній метод хоча і дозволяє отримати цінні дані про стан панкреатобилиарной системи, проте нерідко призводить до розвитку в подальшому гострого панкреатиту, що дещо обмежує його застосування в клінічній практиці.
Ряд ендоскопічних методів дослідження може застосовуватися комплексно. Прикладом такої комплексної ендоскопічної діагностики є трансіллюмінація стінок органів черевної порожнини (шлунка, товстої кишки, сечового міхура), що здійснюється за допомогою ендоскопа, введеного всередину досліджуваного органу, і лапароскопа, введеного в черевну порожнину. При цьому трансіллюмінація стінок органу може бути прямий (просвічування зсередини) і зворотного (просвічування з черевної порожнини). При трансиллюминации стінок органів виявляються тіньові зображення пухлин, чітко видно їх внутріорганние межі та особливості кровопостачання. Найбільш часто необхідність трансиллюминации органів виникає під час операцій, коли пухлина має маленькі розміри і не визначається хірургом пальпаторно. Прикладом комплексного ендоскопічного дослідження є і ретроградна панкреатохолангіоскопія. Вона виконується за допомогою «материнського» дуоденоскопа з боковою оптикою (товщиною 14 мм) і «дочірнього» панкреатохолангіоскопа з торцевого оптикою (3 мм в діаметрі), що вводиться в великий сосок дванадцятипалої кишки по спеціальному каналу дуоденоскопа. Останній приклад наочно демонструє можливості, які відкриває волоконна оптика щодо подальшого вдосконалення ендоскопічної апаратури, що дозволить в найближчому майбутньому заглянути в органи і порожнини організму, недоступні в даний час для огляду без скальпеля.
