Лікування хворих на рак товстої кишки - загальна онкологія

Відповідно до Міжнародної анатомічної номенклатурі (1980) в даний час товсту кишку прийнято розділяти на сліпу, ободову і пряму. Загальні принципи лікування пухлин сліпий і ободової кишки однакові, тоді як лікування раку прямої кишки відрізняється рядом особливостей. Частота новоутворень цієї локалізації в останні роки значно збільшилася. За останні 10 років захворюваність населення СРСР на рак прямої кишки зросла на 66,7% і займає перше місце за темпами приросту [Напалков Н. П. та ін., 1982]. За даними вітчизняних авторів, 5-річна виживаність після радикального лікування раку ободової кишки складає від 40 до 73,6%, раку прямої кишки - від 40,4 до 63% [Холдинг С. А., 1977- Федоров В. Д., 1979- Блохін Н. Н., 1981]. Прогноз визначається ступенем поширення пухлинного процесу.
До теперішнього часу єдиним надійним способом стійкого вилікування раку товстої кишки залишається радикальна хірургічна операція. Стадіювання процесу (в тому числі за міжнародною системою TNM) можливо лише після морфологічного дослідження видаленого сегмента товстої кишки разом з пухлиною і лімфатичними вузлами і має в основному прогностичне значення.
У передопераційному періоді обов`язково ретельне клінічне та спеціальне обстеження хворого, що включає в себе пальпацію черевної порожнини, огляд периферичних лімфатичних вузлів, ректальний огляд, ендоскопію, біопсію, рентгенологічне дослідження легенів і товстої кишки, радіонуклідне та ультразвукове дослідження печінки. При раку прямої кишки морфологічна верифікація діагнозу обов`язкове. Крім того, необхідно виключити наявність віддалених метастазів, так як в цьому випадку операція показана не завжди, та й план її може змінитися. При наявності супутніх захворювань, анемії необхідні терапевтична підготовка, гемотрансфузії, загальнозміцнюючу лікування. Товсту кишку перед операцією очищають за допомогою проносних і сифонних клізм- одночасно для придушення активності кишкової флори і попередження гнійно-запальних ускладнень призначають всередину левоміцетин або етазол, в останні роки частіше використовують метронідазол. Похилий вік, наявність супутніх захворювань не є протипоказаннями до хірургічного лікування раку товстої кишки [Симонов Н. Н. та ін., 1980 Правосудов І. В., 1981- Мельников Р. А. та ін., 1982].
Відмінності в анатомічному розташуванні і функції ободової і прямої кишки, закономірності місцевого поширення і метастазування пухлин цих відділів кишкового тракту визначають особливості лікувальної тактики та диктують необхідність роздільного їх викладу.

Рак ободової кишки

Єдиний метод лікування раку ободової кишки - хірургічний. Обсяг і вид радикальної операції визначаються локалізацією і поширеністю пухлинного процесу, а також особливостями клінічного перебігу.
При неускладнених формах пухлини слід прагнути до виконання одномоментної резекції з відновленням безперервності травного тракту шляхом створення анастомозу. Його вигляд і методи формування (ручний або механічний шов) не мають принципового значення.
Обов`язковою є дотримання принципів зональності і футлярности, повне видалення регіонарних лімфатичних вузлів і максимальна абластічность хірургічних дій. Економні резекції неприпустимі. Перетин магістральних судинних стовбурів має проводитися до початку мобілізації органу з пухлиною і запобігає потраплянню ракових клітин в лімфо і кровообіг. Перев`язування кишки дистальніше і проксимальніше пухлини виконується обов`язково і служить профілактикою імплантаційних рецидивів в зоні анастомозу.
Ефективним заходом, що дозволяє істотно зменшити частоту перитонитов на грунті неспроможності міжкишкових анастомозу, є розташування його в заочеревинному просторі з дренуванням через окремий розріз у ділянці нирок [Снешко Л. І., 1976].
При раку сліпої та висхідного відділу ободової кишки виконується правобічна геміколектомія. Остання передбачає перетин клубово-товстокишковій, правих товстокишковій і правих гілок середніх товстокишковій судин біля основи. Резецируется 25 - 30 см клубової кишки, сліпа, висхідний відділ ободової, правий (печінковий) вигин і проксимальная третину поперечного відділу ободової кишки. Анастомоз «бік у бік» або «кінець в бік» накладається між клубової і поперечним відділом ободової кишки. При пухлинах правого вигину і проксимальної третини поперечного відділу ободової кишки також може бути рекомендована розширена правобічна геміколектомія. При цій операції середні товстокишкові судини перетинаються біля основи. Якщо кровопостачання залишається дистальної частини поперечного відділу виявляється недостатнім, то хірург повинен бути готовий до видалення ободової кишки до проксимальної частини сигмовидної. Анастомоз накладається між клубової і сигмовидної відділом ободової кишки.
При невеликих пухлинах поперечного відділу ободової кишки, що не проростає серозну оболонку, а також у ослаблених хворих похилого віку, можливо виконання сегментарної резекції на відстані 5 - 6 см від краю пухлини в обидві сторони. При цьому необхідні перетин середніх товстокишковій судин біля основи і видалення брижі з лімфатичних апаратом в басейні цих судин. Однак з позицій онкологічного радикалізму оптимальним варіантом хірургічного втручання при раку поперечного відділу ободової кишки є субтотальна колектомія з перетином біля основи правих, середніх і лівих товстокишковій судин. Видаленню підлягають висхідний, поперечний, спадний і проксимальна частина сигмовидної відділу ободової кишки. Анастомоз накладають між збереженою сліпий і залишилася частиною сигмовидної кишки.
Субтотальная колектомія є найбільш адекватним втручанням і при пухлинах лівого (селезеночного) вигину, спадного відділу ободової і проксимального відділу сигмовидної кишки. Однак більшість онкологів в цих випадках схиляються до виконання лівосторонньої геміколектомії. Ця операція передбачає перетин нижньої брижової артерії біля основи або відразу ж після відходження лівої толстокишечной. Видаляються дистальна частина поперечного відділу, лівий (селезінковий) вигин, спадний і сигмовидний відділи ободової кишки. Анастомоз накладається між поперечним відділом ободової і прямої кишкою. При локалізації пухлини в селезінковому вигині додатково перетинається біля основи середня толстокишечная артерія. Кишка резецируется поблизу печінкового вигину в зоні кровопостачання правої товстокишкової артерії (розширена лівобічна геміколектомія).
При раку дистальної третини сигмоподібної кишки і ректосігмовідном відділу виконується резекція ободової кишки в модифікації, запропонованої С. А. Холдинг [Холдинг С. А., 1977].
Перший варіант резекції сигмовидної кишки, коли сигмовидної артерії перетинаються в місцях відходження від ніжнебрижеечной, а верхня прямокишкова артерія зберігається, не може бути рекомендований, що не відповідає сучасним вимогам онкологічного радикалізму. Методом вибору є другий варіант резекції сигмовидної кишки по С. А. Холдинг. Нижня брижова артерія перетинається у місця відходження від неї самої верхньої гілки - лівої товстокишкової артерії. Видаляються всі судини брижі сигмовидної кишки з регіонарними лімфатичними вузлами. Кишка резецируется, відступивши не менше 5 см дистальніше нижнього краю пухлини і не менше ніж на 8 -10 см проксимальніше верхнього її краю. Проводиться мобілізація верхнеампулярного відділу прямої кишки і формування анастомозу в глибині малого тазу з дренуванням через пресакральную контрапертуру.
У деяких випадках (у літніх та ослаблених хворих або при кишкової непрохідності) більш доцільною є операція Гартмана Hartmann Н., 1931], яку С. А. Холдинг назвав внутрішньочеревної екстирпацією. Місце перетину судин і обсяг резецируемой тканин відповідають другому варіанту операції по С. А. Холдинг, але замість накладення анастомозу дистальний відрізок пересіченій кишки вшиваються наглухо, а проксимальний виводиться на передню стінку у вигляді колостоми [Холдинг С. А., 1977].
При первинно-множині раку товстої кишки або раку на тлі тотального поліпозу показана тотальна колектомія з видаленням прямої кишки і низведением сліпий і частини висхідного відділу через сфінктер анального каналу або, як крайній варіант, тотальна колектомія з ілеостоміей.
Якщо пухлина ободової кишки вростає в сусідні структури, але віддалені метастази відсутні, то показано виконання комбінованої радикальної операції. Одночасно з резекцією того чи іншого відділу ободової кишки проводиться повне або часткове видалення уражених тканин і органів (тонкої кишки, селезінки, печінки, шлунка, черевної стінки). Летальність при цих операціях не набагато перевищує таку при типових втручаннях, а віддалені результати цілком задовільні. Більш обережно треба вирішувати питання про нефректомії при залученні в пухлинний процес нирки. При ослабленому стані хворого, старечому віці від подібної операції слід утриматися, так само як і при вростання пухлини в великі судини (воротная або порожниста вена, аорта, загальні клубові артерія та вена).
Комбіноване або комплексне радикальне лікування, т. Е. Перед- і післяопераційна променева або хіміотерапія, раку ободової кишки в даний час не отримало визнання.
Якщо під час планового хірургічного втручання виявлені віддалені метастази, то може бути виконана паліативна операція. При одиночних метастазах в печінку проводиться резекція ободової кишки з видаленням метастазу. При декількох метастазах в печінку видаляти їх недоцільно. У цій ситуації при загальному задовільному стані хворого і відсутності інших метастатичних вузлів проводиться тільки резекція кишки з пухлиною. В обох випадках бажано оперативне посібник доповнити дренированием пупкової або шлунково-сальникової вени для проведення внутріпортальной хіміотерапії (комбіноване лікувань). У післяопераційному періоді в систему ворітної вени вводиться фторурацил (щодня по 500 - 750 мл до загальної дози 7 - 8 г). Надалі курси лікування бажано повторювати з інтервалом в 1 - 1,5 міс. При тромбування катетера показано внутрішньовенне введення фторурацилу в тих же дозах і режимі, яке можна чергувати з пероральним або ректальним. Аналогічно слід чинити при паліативному видаленні пухлин прямої кишки. Таке лікування дозволяє продовжити життя хворим іноді до 4-5 років [Мельников Р. А. та ін., 1982- Мосідзе Б. А. та ін., 1984]. В останні роки регіонарна внутрішньовенна хіміотерапія метастазів раку товстої кишки в печінку успішно доповнюється емболізацією печінкової артерії [Мельников Р. А. та ін., 1982- Гранів А. М. та ін., 1984- Chuang V., Wallace S., 1981] .
Якщо при лапаротомії виявлено множинні метастази або пухлина неудалімой через місцевого поширення (вростання в великі судини), то ставляться показання до симптоматичної операції, яка має на меті профілактики кишкової непрохідності.
Наявність віддалених метастазів має бути обов`язково підтверджено морфологічно.
З симптоматичної метою виконуються два типи операцій: 1) формування обхідних анастомозов- 2) накладення розвантажувальних товстокишковій свищів.
Обхідні анастомози слід накладати «бік у бік» і робити їх по можливості більш широкими, щоб запобігти або принаймні відстрочити їх здавлення пухлинними вузлами. При наявності асциту і карциноматозу очеревини створення обхідного анастомозу слід вважати помилкою. У цьому випадку показано формування двоствольної ануса. При генералізації процесу хіміотерапія недоцільна і можливо лише симптоматичне лікування.
Окремо слід зупинитися на лікуванні раку ободової кишки, ускладненого кишковою непрохідністю. Якщо післяопераційна летальність при неускладнених формах раку ободової кишки невелика і складає 3-12%, то при наявності толстокишечной непрохідності вона зростає до 27 - 60% [Топузов Е. Г., 1986].
Найефективнішою хірургічної тактикою є усунення кишкової непрохідності з одномоментним видаленням пухлини відповідно до онкологічними принципами. Багатоетапні операції типу Цейдлера - Шлоффера (цекостоми, резекція товстої кишки, закриття цекостоми) недоцільні, тому що, з одного боку, цекостоми недостатня для ліквідації непроходімості- з іншого боку, відсуваються терміни радикальної операції і тим самим підвищується ризик поширення пухлинного процесу [Топузов Е . Г., Мельников Р. А., 1983]. Тип операції в цій ситуації визначається локалізацією пухлини. При раку правої половини ободової кишки показана одномоментна правобічна геміколектомія, іноді з кінцевими ілеостоміей- при раку лівої половини - одномоментна резекція з формуванням одноствольного або двоствольної ануса- при раку сигмовидної відділу ободової кишки - операція Гартмана. Якщо з тих чи інших причин виконується многомоментное втручання, то операцією вибору є створення двоствольної ануса, а не цекостоми над стенозуючий пухлиною при локалізації її в лівій половині ободової кишки або поперечному відділі і губовидного цекостоми тільки при розташуванні пухлини справа.
Оптимальний термін реконструктівновосстановітельной операції (ліквідації ануса) - 10-12 міс., Коли досить стійко відновлені сили хворого. Хороші результати колопластікі при довгій культі товстої кишки досягаються створенням міжкишкових анастомозу, при короткій культі (після операції Гартмана) реконструктивної операцією типу Дюамеля або Соаве [Снешко Л. І. та ін., 1977- Топузов Е. Г., 1986].
Профілактична хіміотерапія не проводиться.
Показання до екстреної операції при раку ободової кишки виникають і при масивній кровотечі з пухлини або перфорації її в черевну порожнину. У цьому випадку обсяг операції також залежить від ступеня поширення пухлинного процесу. При кровотечі можлива радикальна операція на тлі гемотрансфузії. При перфорації товстої кишки і перитоніт тактика така ж, як при товстокишковій непрохідності, але доповнюється дренированием черевної порожнини, масивної антибактеріальної і дезінтоксикаційної терапією. Якщо при екстреної лапаротомії виявляються віддалені метастази, то обсяг втручання бажано по можливості зменшити (штучний анус, тампонада, дренування).

Рак прямої кишки

Своєрідність анатомічного розташування прямої кишки, її фіксація до стінок таза, функціональні особливості, тісний зв`язок з багатьма життєво важливими органами і структурами (сечовивідні шляхи, великі артеріальні і венозні судини таза і нижніх кінцівок) обумовлюють закономірності місцево-регіонарного поширення пухлин цього органу і визначають лікувальну тактику.
Клінічні прояви раку прямої кишки і шляхи лімфогенного метастазування описані в класичних працях С. А. Холдіна (1955, 1977), і немає необхідності повторювати ці положення.
Методом вибору при раку прямої кишки є хірургічне втручання. Однак за останні роки розроблено і широко впроваджується в практику комбіноване лікування (операція + променева терапія-операція + хіміотерапія), яке при пухлинах цього відділу товстої кишки добре себе зарекомендувало.
Лікувальні заходи плануються після ретельного клінічного обстеження, спрямованого на з`ясування ступеня поширення пухлинного процесу. Крім клінічного обстеження (ректальний огляд, пальпація органів черевної порожнини і периферичних лімфатичних вузлів), звичайних рентгенологічних процедур (іригоскопія і ирригография), ендоскопії та біопсії, показано використання спеціальних діагностичних методів. Такого роду дослідження необхідні для максимально точного визначення місцево-регіонарного поширення раку прямої кишки. Тазова флебографія і нижня пряма лімфографія дозволяють виявити метастази в лімфатичних вузлах, розташованих по ходу загальних клубових артерій і вздовж аорти. Застосування забарвлених контрастних речовин полегшує візуалізацію лімфатичного апарату при операціях [Мусукаев X. М, 1982].
В останні роки набувають поширення тазовий лімфангіосцінтіграфія [Kaplan W., 1983] і селективна ангіографія верхньої ректальної артерії. Ці діагностичні методи дають можливість виявляти метастази по ходу внутрішніх клубових і верхньої ректальної артерій, а також визначати проростання пухлини в параректальної клітковину і наявність в ній метастатичних вузлів [Мосідзе Б. А., 1983]. При наявності дизуричні явищ і значному місцевому поширенні пухлини показані цистоскопія, пієлографія, радіонуклідна ренографія. Обов`язковими є ультразвукове і радіонуклідне дослідження печінки.
Якщо при обстеженні даних за наявність віддалених метастазів не отримано, то планується радикальне лікування. У початкових стадіях захворювання хороші результати досягаються хірургічним втручанням. При проростанні пухлиною кишкової стінки і підозрі на метастази в регіонарних лімфатичних вузлах лікування бажано починати з передопераційної променевої терапії. Остання дозволяє поліпшити результати лікування за рахунок зменшення числа рецидивів пухлини і збільшення тривалості безрецидивного періоду, створює можливості для виконання операції в більш абластічность умовах Бердов Б. А. та ін., 1983 Книш В. І. та ін., 1984]. Цій меті відповідає концентроване передопераційне опромінення в сумарній дозі 1800 - 2000 сГр, при разовій дозі 600 сГр за 3 щоденні фракції або 500 сГр за 3 щоденні фракції [Канаєв С. В. та ін., 1983]. При цьому хірургічне втручання слід виконувати через 24 - 72 год після закінчення променевої терапії, до періоду формування грубих постлучевих змін. Деякі автори для підвищення ефективності лікування вважають за доцільне поряд з опроміненням використання локальної внутриполостной СВЧ-гіпертермії [Бердов Б. А., Ментешашвілі Г. З., 1984].
Протипоказаннями до комбінованого лікування раку прямої кишки є серцево-легенева недостатність III ступеня, недавно (2 - 3 міс.) Перенесений гострий інфаркт міокарда, активний туберкульоз легенів, цукровий діабет, ожиріння III - IV ступеня, кахексія, вік старше 70 років, проростання пухлини в сечовий міхур, пієлонефрит.
Концентрований променеве лікування не проводиться при такому поширенні пухлини, коли уражений відділ кишки несмещаемий або є проростання в суміжні органи. У цьому випадку застосовується дрібно-протяжна методика. Променева дія здійснюється в сумарній дозі 4000 сГр за 4 - 5 тижнів. щоденного лікування. Якщо до цього моменту з`являється рухливість пухлини і вона розцінюється як операбельна, то хірургічне лікування здійснюється через 3 - 4 тижні. після опромінення. Більш ніж в 50% випадків вдається створити можливості для виконання радикальної операції [Steens К. et al., 1979- Cohen A. et al., 1981]. Якщо такий ефект не досягнуто, то доцільно продовжити опромінення до радикальної дози 6000 сГр (при цьому показано створення двуствольной колостоми). Тривалість життя хворих після променевого лікування нерезектабельних пухлин прямої кишки - від 5 міс. до 3 років (в середньому 9 міс).
В останні роки для профілактики місцевих рецидивів при раку, проростає всі стінки прямої кишки, з метастазами в лімфатичних вузлах початок застосовуватися поєднання перед- та післяопераційного опромінення [Канаєв С. В. та ін., 1983]. До операції - сумарна доза 1800 - 2000 сГр, після операції - продовження опромінення до загальної дози 3500-4000 сГр в режимі звичайного фракціонування (дробнопротяженний курс).
Отримує визнання і такий компонент комбінованого лікування, як передопераційна регіонарна хіміотерапія, що здійснюється шляхом катетеризації нижньої брижової та верхньої ректальної артерій по Сельдингеру і внутрішньоартеріального інфузій фторурацилу з розрахунку 0,75-1 г / сут при сумарній дозі 3-4 г препарату. Хірургічне втручання здійснюється на наступний день після закінчення хіміотерапії. Внутрішньоартеріальне введення цитостатика призводить до зменшення розмірів пухлини, збільшення її смещаемости, викликає некротичні зміни в метастатичних уражених регіонарних лімфатичних вузлах, що підвищує абластічность виконуваної в подальшому операції [Мосідзе Б. А., 1983]. Регіонарна хіміотерапія може бути використана і при нерезектабельних пухлинах прямої кишки в поєднанні з перев`язкою верхньої ректальної артерії.
Основним етапом комбінованого радикального лікування раку прямої кишки є хірургічне втручання. При відносно ранніх стадіях пухлини (немає даних за проростання всієї стінки кишки і наявність метастазів в регіонарних лімфатичних вузлах) - це єдиний лікувальний посібник. Ще раз підкреслимо, що категорично обов`язковою є морфологічна верифікація злоякісної пухлини. Це має особливе значення тому, що в більшості своїй операції при раку прямої кишки носять інвалідизуючий характер і можуть виконуватися лише за життєвими показаннями. Передопераційна підготовка хворих, крім общетерапевтической, антибактеріальних засобів і промивання кишечника, повинна включати призначення седативних засобів і психотерапію [Симонов Н. Н., 1983].
Основними принципами в хірургії раку прямої кишки є дотримання онкологічного радикалізму (часткове або повне видалення кишки разом з фасциальні футляром і зоною регіонарногометастазування) і прагнення до максимального збереження функції, т. Е. Прагнення до Сфінктеросохраняющіе операції. Передопераційне опромінення або хіміотерапія іноді викликають підвищену кровоточивість тканин, але на хірургічну тактику не впливають.

До радикальних хірургічних втручань при раку прямої кишки відносяться наступні:

1.  Черевно-промежинна екстирпація прямої кишки:

а) з накладенням клубової колостоми-
б) з низведением ободової кишки і формуванням промежностной колостоми.

1.  Черевно-анальна резекція прямої кишки:

а) з низведением ободової кишки і формуванням колоанального анастомоза-
б) з накладенням клубової колостоми.

1.  Чрезбрюшная резекція прямої кишки.
2.  Операція Гартмана.

Відео: колоректальний рак 2016

Ця класифікація схвалена провідними хірургами-онкологами нашої країни в дискусії «Про назву радикальних операцій при раку прямої кишки» [Петров В. П., 1981].
Вид операції визначається локалізацією пухлини і ступенем местнорегіонарного поширення. При розташуванні пухлини на відстані менше 6 см від аноректальної лінії або вростання її в параректальної клітковину і наявності явних регіонарних метастазів показана тільки брюшнопромежностная екстирпація прямої кишки. У всіх інших випадках необхідно прагнути до виконання Сфінктеросохраняющіе операції. Техніка цих операцій досить добре відома, але на деяких моментах слід зупинитися.
При черевно-промежинна екстирпації прямої кишки нижні брижові судини перев`язуються і перетинаються одразу після відходження лівих товстокишковій судин або біля основи, судини брижі і сама брижа перетинаються безпосередньо до стінки кишки в місці передбачуваного її перетину. Пряма кишка видаляється одним блоком з параректальной клітковиною і замикальних апарату, утвореним м`язами тазової діафрагми. В даний час прийнято виконання цієї операції синхронним двухбрігадним методом, т. Е. Мобілізація прямої кишки здійснюється одночасно з боку черевної порожнини і промежини двома бригадами хірургів [Мельников Р. А., Снешко Л. І., 1970]. Цим досягається значне зменшення тривалості операції і обсягу крововтрати, різко знижується небезпека пошкодження сечоводів, уретри, великих судинних стовбурів. Якщо операція не супроводжувалася кровотечею або інфікуванням порожнини малого таза, то бажано застосування первинного глухого шва промежностной рани. Така методика дозволяє активніше вести післяопераційний період, скоротити терміни перебування хворих в стаціонарі, зменшити число легеневих і урологічних ускладнень [Симонов Н. Н., 1983]. Протиприродний задній прохід формується обов`язково у вигляді одноствольній плоскою колостоми за методикою Л. І. Снешко і Е. Г. Топузова (1969). Промежностная колостома при цьому методі використовується рідко.
Черевно-анальна резекція прямої кишки з колоанальним анастомозом відрізняється від брюшно-промежинна екстирпації тим, що, по-перше, перетин судин брижі проводиться з урахуванням збереження цілості крайової судинної дуги (дуги Ріолан), і, по-друге, при мобілізації прямої кишки зі боку промежини зберігаються її зовнішній і внутрішній сфінктери. Мобілізована кишка зводиться (простягається) через розтягнутий сфінктер і резецируется в межах збереженого кровопостачання. Життєздатність зведеної кишки забезпечується крайовим посудиною. Остаточне формування анального каналу здійснюється через 21/2 -3 тижнів. після першої операції, коли настане приживлення кишки [Холдинг С. А., 1977]. В даний час брюшноанальная резекція зазвичай також виконується синхронним двухбрігадним методом.
Гарна і задовільна функція утримання зберігається у 80 - 87% хворих. Операцію виконують при пухлинах, що розташовуються не ближче ніж 7 - 8 см від ануса, що не вростають в параректальної клітковину і при відсутності явного ураження метастазами лімфатичних вузлів по ходу верхньої ректальної артерії і клубових судин. Якщо ви не впевнені, пов`язаних з недостатньою довжиною сигмовидної кишки, ободова кишка може бути додатково мобілізовано до поперечного відділу з подальшим зведенням селезінкової вигину або дистального відділу поперечної ободової кишки [Мельников Р. А., 1977].
Якщо при черевно-анальної резекції неможливо здійснити зведення ободової кишки, то формується подвздошная колостома, а порожнину малого таза дренируется через збережений сфінктер.
Чрезбрюшная резекція (передня резекція, внутрішньочеревна резекція) передбачає резекцію прямої кишки на 5 см дистальніше нижнього краю пухлини і не менше 8 - 10 см проксимальніше. Операція здійсненна при пухлинах, що розташовуються не нижче 10 - 12 см від аноректальної лінії. Рівень перетину судин і обсяг видаляються тканин приблизно відповідають внутрішньочеревної резекції сигмовидної кишки по II варіанту С. А. Холдіна. Анастомоз формується в глибині малого тазу і дренується через пресакральную контрапертуру. В останні роки для створення анастомозу широко використовуються різні модифікації зшивачів типу СПТУ. Функція утримання після чрезбрюшная резекції прямої кишки залишається повноцінним майже у всіх хворих.
Зрозуміло і виправдано прагнення хірургів до виконання сфінктеросберегательних операцій, пр